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5 pages
طـــــلــــب الــــتـــــســـــجــــيـــــــلDEMANDE D’IMMATRICULATION
مـديريـة الـمـنـخـرطـيــن
Direction des Affiliés
Réf. : 321-1-06 : مرجع رقم
A remplir en lettres capitales يـمـلأ بـحـروف بــارزة
خاص بالص. و. ض. ج.
Réservé à la CNSS
Nom : |____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|_____|____|____|____|____| :الاسم العائلي
Prénom : |____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|_____|____|____|____|____| الاسم الشخصي :
N° CIN : |___|___|___|___|___|___|___|___| : رقم البطاقة الوطنية Date de naissance : |___|___|___|___|___|___|___|___|تاريخ الازدياد :
الصورة
Photo
Sexe* : M
ذكر F
الجنس : أنثى Nationalité : |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|الجنسية :
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Adresse Personnelle Actuelle
العنوان الشخصي الحالي
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N° d’immatriculation رقـم الــتـسـجــيــل
AGENCE الوكالة
Reçue le : |___|___|___|___|___|___|___|___|
Visa et cachet de l’Agence
Transmise à la DMG le :
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Commune : |____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|الجماعة :
Ville : |____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|_____|____|____| المدينة : Code postal