Je ne sais pas
49 boulevard de Châteaudun 80044 AMIENS cedex 1 Scolarité : 03 22 53 59 83 Fax : 03 22 53 59 77 e-mail : scolarite@amiens.iufm.fr www.amiens.iufm.fr
DOSSIER DE CANDIDATURE MASTER 2 Education et Formation année universitaire 2010-2011
1. ETAT CIVIL
N° de Sécurité Sociale : /__/ /__/__/ /__/__/ /__/__/ /__/__/__/ /__/__/__/ NOM : .......................................................................... Prénom : ...................................................................... Nationalité : Française Autre, laquelle : ............................... Adresse (pour toute correspondance relative à ce dossier) .......................................................................... Date de naissance : ___/___/______ Lieu de naissance : ................................... Département de naissance : /__/__/ .......................................................................... CP /__/__/__/__/__/ Ville : .................................. : /_____/_____/_____/_____/_____/ e-mail : .............................................................. /__/__/
NOM MARITAL : ........................................................
2. SITUATION EN 2009-2010
Etudiant à l’Université de Picardie Jules Verne Master 1 en préparation ou équivalent (PE1/PLC1) Mention : ........................................................ Spécialité : ..................................................... Master 2 en préparation ou équivalent Mention : ........................................................ Spécialité : .....................................................
Bénéficiaire du dispositif «1000 bourses pour 1000 futurs enseignants»
N° de carte d’étudiant UPJV : ........................................... Master 1 obtenu ou équivalent Mention :