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Pôle emploi en direct : - www.pole-emploi.fr - 3949 Services téléphoniques Gratuit ou 0,11 euro par appel depuis une ligne fixe ou d'une box. Coût d'une communication normale depuis un mobile.
C56/ID130/KCD8
M. COLMANT CYRIL HUGUES 40 RUE DE PARADIS 75010 PARIS
Références à rappeler numéro identifiant 4629573V numéro de dossier 963 numéro d'action 99 KCD8 Objet : Demande d'allocations Fin de contrat de travail ayant permis votre dernière admission : 22.10.2010 Monsieur, Vous avez atteint ou allez atteindre la fin de vos allocations. Afin d’examiner si de nouvelles allocations peuvent vous être accordées, nous vous invitons à compléter et signer cette demande et à nous la retourner accompagnée des justificatifs nécessaires.
PERIODES DE TRAVAIL NON ATTESTEES : JOIGNEZ LES ATTESTATIONS EN VOTRE POSSESSION
PARIS, le 26 août 2011
Votre état civil et situation familiale M.
A remplir par le demandeur
Mme Melle Nom de naissance Nom d'usage (nom d'épouse etc..) : Prénom : ……………………………. Né(e) le …/ …/ … à : N° de sécurité sociale (NIR) : ………………………………. Clé …. Marié Partenaire PACS Célibataire Concubin Votre adresse
Enfants à charge Veuf Séparé/Divorcé
A remplir en cas de modification
N° ………… Voie Bât, esc, …………………………….. Code postal ………….. Commune Tél. : ……………………. Tél. portable …………………….. Adresse e-mail :
POLE EMPLOI ILE-DE-FRANCE POLE EMPLOI PETITES ECURIES 16 COUR DES PETITES ECURIES 75010 PARIS www.pole-emploi.fr - Tél. : 3949 (Coût normal d'un mobile, gratuit ou 0,11 euro/appel depuis fixe/box)
OUVERTURE DU LUNDI AU JEUDI DE 09H00 A 17H00, ET LE VENDREDI DE 09H00 A 12H00
2/5 Domiciliation fiscale A préciser si elle est différente de votre adresse
Etes-vous au titre de la dernière année fiscale, domicilié à l'étranger ? OUI Si oui, indiquez la date à la quelle vous avez transféré votre résidence en France : 1 Renseignements relatifs à votre activité
NON /
/
INDIQUEZ UNIQUEMENT LES PERIODES D’EMPLOI DEPUIS LE