Lala

Pages: 11 (2731 mots) Publié le: 11 septembre 2012
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Pôle emploi en direct : - www.pole-emploi.fr - 3949 Services téléphoniques Gratuit ou 0,11 euro par appel depuis une ligne fixe ou d'une box. Coût d'une communication normale depuis un mobile.

C56/ID130/KCD8

M. COLMANT CYRIL HUGUES 40 RUE DE PARADIS 75010 PARIS
Références à rappeler numéro identifiant 4629573V numéro de dossier 963 numéro d'action 99 KCD8 Objet : Demanded'allocations Fin de contrat de travail ayant permis votre dernière admission : 22.10.2010 Monsieur, Vous avez atteint ou allez atteindre la fin de vos allocations. Afin d’examiner si de nouvelles allocations peuvent vous être accordées, nous vous invitons à compléter et signer cette demande et à nous la retourner accompagnée des justificatifs nécessaires.
PERIODES DE TRAVAIL NON ATTESTEES : JOIGNEZ LESATTESTATIONS EN VOTRE POSSESSION

PARIS, le 26 août 2011

Votre état civil et situation familiale M.

A remplir par le demandeur

Mme Melle Nom de naissance Nom d'usage (nom d'épouse etc..) : Prénom : ……………………………. Né(e) le …/ …/ … à : N° de sécurité sociale (NIR) : ………………………………. Clé …. Marié Partenaire PACS Célibataire Concubin Votre adresse

Enfants à charge Veuf Séparé/Divorcé

Aremplir en cas de modification

N° ………… Voie Bât, esc, …………………………….. Code postal ………….. Commune Tél. : ……………………. Tél. portable …………………….. Adresse e-mail :

POLE EMPLOI ILE-DE-FRANCE POLE EMPLOI PETITES ECURIES 16 COUR DES PETITES ECURIES 75010 PARIS www.pole-emploi.fr - Tél. : 3949 (Coût normal d'un mobile, gratuit ou 0,11 euro/appel depuis fixe/box)
OUVERTURE DU LUNDI AU JEUDI DE 09H00 A 17H00,ET LE VENDREDI DE 09H00 A 12H00

2/5 Domiciliation fiscale A préciser si elle est différente de votre adresse

Etes-vous au titre de la dernière année fiscale, domicilié à l'étranger ? OUI Si oui, indiquez la date à la quelle vous avez transféré votre résidence en France : 1 Renseignements relatifs à votre activité

NON /

/

INDIQUEZ UNIQUEMENT LES PERIODES D’EMPLOI DEPUIS LE31/07/2011 Périodes d’emploi salarié Vos employeurs Joignez les originaux de toutes les attestations assurance chômage en votre possession

Dernier emploi Du / / au Emplois précédents éventuels Du Du Du Du Du Du Du Du / / / / / / / / / / / / / / / / au au au au au au au au / / / / / / / / / / / / / / / / / /

Joignez le document demandé en face de chaque catégorie Photocopie des certificats de fin destage ou de formation Du / / au / / Arrêts maladie, congés de maternité, accident du travail ou invalidité Attestation de sécurité sociale (formulaire 3116) Du / / au / / Congé parental d'éducation / / au / / Du Bénéficiaire d'allocation journalière de présence parentale ou du complément de libre choix d'activité de la PAJE (ne concerne pas le complément de libre choix de garde) ou de l'allocationparentale d'éducation Attestation de la caisse d'allocations familiale Du / / au / / Justifiez vous de 1825 jours de travail (5 ans) au cours OUI NON des 10 dernières années précédant le 22.10.2010

Autres périodes non salariées depuis le 22.10.2010 Stages, formation

2

Etiez-vous au titre d'un de vos emplois ?

Cochez la case correspondante OUI NON

- Associé, mandataire dirigeant(administrateur, PDG, gérant, etc.) de société commerciale ou civile, de groupement ou d'association - Artisan commerçant, membre d'une profession libérale - Conjoint du chef d'entreprise

Si oui Pôle emploi prendra contact avec vous

3/5 3 Votre situation actuelle Cochez la case correspondante

- Exercez-vous une activité professionnelle (salariée ou non) ? OUI NON Si OUI nature de cetteactivité …………………………............…Nombre d'heures / mois nom ou raison sociale de l'employeur / / jusqu'à quelle date ? / / Si NON depuis quelle date êtes-vous en chômage total ? - Êtes-vous en arrêt maladie, congé de maternité, accident du travail, pris en charge par la sécurité sociale ou la MSA (au titre des indemnités journalières) ? OUI NON - Êtes-vous ? Inscrit au registre du commerce ou au...
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