Formulaire de demande d’Évaluation comparative des études effectuées hors du Québec
À l’usage du ministère de l’Immigration et des Communautés culturelles. Ne rien écrire dans cette section.

No de réf. ind.: Réception formulaire:

No de dossier: Reçu(e) pour entrevue:

Veuillez répondre à toutes les questions et écrire en lettres moulées.

RENSEIGNEMENTS PERSONNELS
Veuillez joindre une pièce d’identité au formulaire (voir FICHE 3).

1. Nom:

Prénom(s):

2. Nom à la naissance, si différent de celui indiqué à la ligne 1 Nom: Prénom(s):

3. Adresse:
No Rue Appartement Municipalité / Ville

Province

Pays

Code postal

4. Date de naissance:
Année Mois Jour

5. Pays de naissance:

6. Sexe:

Féminin

Masculin

7. Téléphone:
Domicile

Travail

Cellulaire

-

8. Adresse électronique:

9. Avez-vous déjà fait une demande d’évaluation au ministère de l’Immigration et des Communautés culturelles? Oui Non Si oui, no de dossier:

Ministère de l’Immigration et des Communautés culturelles

A-0361-F Nov. 2007

ÉTUDES EFFECTUÉES
Veuillez indiquer toutes les études que vous avez effectuées et joindre les documents scolaires et leur traduction, le cas échéant (voir FICHES 3 et 4). IMPORTANT: Les résultats scolaires n’ont aucune influence sur l’étude de la demande du moment que vous avez obtenu la note de passage. 10. ÉTUDES PRIMAIRES (Ne pas joindre de diplômes ou de relevés de notes.) De
Établissement d'enseignement Certificat ou diplôme obtenu Ville Pays

à
Période des études

Année d’obtention du diplôme, s’il y a lieu

Langue d’enseignement

Si les nom et prénom(s) indiqués dans vos documents scolaires diffèrent de ceux que vous portez actuellement, veuillez joindre un document explicatif (voir FICHE 3).

11. ÉTUDES SECONDAIRES De
Établissement d'enseignement Diplôme obtenu ou dernière année d’études réussie Ville Pays

à
Période des études

Année d’obtention du diplôme et domaine d’études

Langue