Modèle type de déclaration d'affectation du patrimoine à son activité professionnelle
Modèle de déclaration d'affectation par un entrepreneur individuel à responsabilité limitée

I. ― Renseignements généraux

Nom :
Nom d'usage :
Prénom :
Né(e) le : à :
Domicile :
Objet de l'activité professionnelle de l'EIRL :
Adresse où est exercée l'activité professionnelle de l'EIRL :
Dénomination de l'EIRL :
Date de clôture des comptes :
N° SIREN, s'il a déjà été attribué :
Le cas échéant, registre de publicité légale où est déjà immatriculé le déposant (indiquer le lieu) :
Registre du commerce et des sociétés (RCS) de
Répertoire des métiers (RM) de
Registre spécial des agents commerciaux (RSAC) de
Situation matrimoniale :
Marié(e) Pacsé(e) ou en concubinage Autre
En cas de mariage, précisez le régime matrimonial :
Création Passage d'entrepreneur individuel en EIRL
Lieu de dépôt de la déclaration [1]
RCS de
RSAC de
Registre spécial des EIRL du tribunal de commerce ou du tribunal de grande instance statuant en matière commerciale de
Répertoire des métiers de
Registre de l'agriculture de
Opposabilité de la déclaration d'affectation aux créanciers dont les droits sont nés antérieurement au dépôt de la déclaration (à cocher uniquement si l'option pour l'opposabilité aux créanciers antérieurs est exercée) :

II. ― Etat descriptif des biens, droits, obligations, sûretés affectés à l'exercice de l'activité professionnelle [2]

A. ― Eléments d'actif

| | | | | |
|FICHE |DESCRIPTION [4] |VALEUR |SÛRETÉS [5] |DOCUMENTS |
|signalétique [3] | |déclarée |grevant le bien |à annexer [6] |
| | | |(le cas échéant) | |
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