> Date de recueil : Mardi 18 septembre 2012 > IDENTIFICATION DU PATIENT LE PATIENT Identité : Mme L. Date de naissance : 5 Mai 1975 (37 ans) Nationalité : Française Profession : Secrétaire administrative à la Mairie de Bagneux depuis 1998 Domicile : Bagneux (maison individuelle avec jardin) Situation familiale : Mariée à M. L, 42 ans, Professeur dans un collège de Bagneux, d'origine Marocaine Nombre d'enfants : 0 Religion : Confession musulmane PRESENTATION PHYSIQUE Poids : 52 kg Taille : 1m57 Vue : myopie (port de verres correctifs) Audition : NC1 Dentition : pas de prothèses Aspect de la peau : rien à signaler Aspect des cheveux : NC Présence de cicatrices : pas de cicatrices visibles Vêtements : chemisier + pantalon classique + veste+ chaussures plates Posture : se tient droite Capacité motrice : se déplace seule Capacité cognitive et relationnelle : répond aux questions posées et aux demandes du personnel Orienté dans le temps et dans l’espace : peut nous donner son identité et la date du jour ; PRESENTATION PSYCHOLOGIQUE Mme L. a subit 2 fausses couches et a été suivi par un psychologue à la suite de ces deux événements. Comportement : A son arrivée au service, Mme L. est accompagnée de son mari. Elle le tient au bras même si il nous affirme ne pas ressentir de vertiges. Elle resserre ses doigts autour du bras de ce dernier à chaque fois que nous lui expliquons la procédure opératoire.

1 NC : Non Communiqué

> DOSSIER MEDICALE CHIRUGIEN Dr D. ANESTHESISTE Dr Z. INTERVENTION • Hystéroscopie diagnostique (HSCd) • Prévue le : 18 septembre 2012 • Entrée le : 18 septembre 2012 • Mode d'admission : programmée • Provenance : Domicile CONSULTATION PRE-OPERATOIRE Date : Mercredi 12 septembre 2012 Prescription : 2 comprimés de Cytotec, à prendre par voie vaginale 1h00 avant l'arrivée à la clinique CONSULTATION CHIRURGICALE 1 – Recherche de facteur de risque dans les antécédents : • antécédent traitement hormone de croissance : Non • antécédent d'un cas de maladie