Sécurité routière
REPUBLIQUE GABONAISE Union - Travail - Justice
Photo à coller
NUMERO : ___________________________________
FICHE DE DEMANDE DE RENOUVELLEMENT DE BOURSE
(A remplir par l’étudiant boursier)
Attention : A retourner à la Direction Générale des Bourses et Stages pour le 30 Avril au plus tard par la voie hiérarchique
ANNEE
2011- 2012
Gabon PAYS D’ETUDES (1) : ____________________________________________________________
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Oguelet-Vané Elèonora Rozenthale Noms et Prénoms : ____________________________________________________________
________________ Date et lieu de naissance : 11 Janvier 1989 à Port-Gentil ____________________________________________________________
____________ Adresse actuelle : ____________________________________________________________
__________________ Owendo La sni 07355462 Téléphone : __________________________ E-mail : _________________________________________________ elèonora_rozenthale@yahoo.fr
(2) Numéro Compte Bancaire : ____________________________________________________________
________ Adresse complète de la banque : __________________________________________________________
Juillet 2009 Date d’obtention du baccalauréat : ____________________________________________________________
_____ A1 Libreville Centre d’examen : _____________________________________ Série du Baccalauréat : _____________________ Etablissement fréquenté en Terminale : Lycée National Léon Mba ____________________________________________________________
_ Autres diplômes : ____________________________________________________________
__________________ (Préciser la date d’obtention et fournir une copie certifiée conforme à l’original) ____________________________________________________________
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