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Sécurité routière

643 mots 3 pages
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MINISTERE DE L’ECONOMIE, DES FINANCES DU BUDGET ET DE LA PRIVATISATION DIRECTION GENERALE DES BOURSES ET STAGES DIRECTION DE LA SCOLARITE B.P. 3877 LIBREVILLE

REPUBLIQUE GABONAISE Union - Travail - Justice

Photo à coller

NUMERO : ___________________________________

FICHE DE DEMANDE DE RENOUVELLEMENT DE BOURSE
(A remplir par l’étudiant boursier)
Attention : A retourner à la Direction Générale des Bourses et Stages pour le 30 Avril au plus tard par la voie hiérarchique

ANNEE

2011- 2012

Gabon PAYS D’ETUDES (1) : ____________________________________________________________

_____________
Oguelet-Vané Elèonora Rozenthale Noms et Prénoms : ____________________________________________________________

________________ Date et lieu de naissance : 11 Janvier 1989 à Port-Gentil ____________________________________________________________

____________ Adresse actuelle : ____________________________________________________________

__________________ Owendo La sni 07355462 Téléphone : __________________________ E-mail : _________________________________________________ elèonora_rozenthale@yahoo.fr

(2) Numéro Compte Bancaire : ____________________________________________________________

________ Adresse complète de la banque : __________________________________________________________
Juillet 2009 Date d’obtention du baccalauréat : ____________________________________________________________

_____ A1 Libreville Centre d’examen : _____________________________________ Série du Baccalauréat : _____________________ Etablissement fréquenté en Terminale : Lycée National Léon Mba ____________________________________________________________

_ Autres diplômes : ____________________________________________________________

__________________ (Préciser la date d’obtention et fournir une copie certifiée conforme à l’original) ____________________________________________________________

________________________________

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