QUESTION 312

EPANCHEMENTS LIQUIDIENS DE LA PLEVRE

Module 12. Uro-Néphro-Pneumologie

Les épanchements liquidiens de la plèvre sont caractérisés par l’accumulation anormale de liquide dans la cavité pleurale. Selon les mécanismes en cause, on distingue :
Les liquides pauvres en protéines ou transudats. Ils résultent d’une modification des pressions régulant la production et/ou la résorption des fluides interstitiels : augmentation de la pression hydrostatique (insuffisance cardiaque gauche), diminution de la pression oncotique des capillaires (hypoalbuminémies des cirrhoses ou des syndromes néphrotiques), accentuation de la dépression intrapleurale (atélectasies).
Les liquides inflammatoires riches en protéines ou exsudats. Ils s’accompagnent d’un afflux de cellules inflammatoires dans le tissu conjonctif sous-pleural et d’une activation de la cascade des protéines de la coagulation. Les causes infectieuses et néoplasiques sont responsables de trois-quarts des exsudats.
La multiplicité des étiologies (Tableau 1) justifie une démarche clinique initiale rigoureuse et hiérarchisée. L’examen clinique et l’analyse du liquide pleural permettent un diagnostic de présomption dans plus de 50% des cas. Néanmoins, le recours à la biopsie pleurale à l’aiguille ou par thoracoscopie est le plus souvent nécessaire en absence de présomption clinique afin d’éliminer formellement une étiologie néoplasique.

DIAGNOSTIC DE LA PLEURESIE

Les signes cliniques
Les formes aiguës se révèlent brutalement par une douleur basi-thoracique unilatérale irradiant vers l’épaule homolatérale, augmentée par l’inspiration profonde. Une toux sèche déclenchée par le changement de position, une dyspnée variable selon l’abondance de l’épanchement et une fièvre complètent la présentation de ces formes aiguës.
Les formes subaiguës ou chroniques se manifestent par des signes dissociés : toux sèche persistante, dyspnée d’effort isolée, altération de l’état général, fièvre d’accompagnement