Formulaire de renseignements concernant le demandeur
D’un agrément d’expert en radiophysique médicale
(radiotherapie, MEDECINE NUCLEAIRE, RADIOLOGIE)
(Art. 51.7 de l’a.r. du 20 juillet 2001)

1. Demandeur

Nom et prénom :

Lieu et date de naissance :

Nationalité :

Adresse privée :

Tél :

Fax :

e-mail :

2. Formation universitaire

A) DIPLÔME DE BASE

Titre :

Université :

Date :

B) SPECIALISATION

Spécialité (Titre) :

Université :

Date :

C) STAGE

Période :

Maître de stage :

Lieu :

3. Agrément demandé (domaine de compétence)

4. Adresse professionnelle
Nom, adresse et numéro de téléphone de l’installation où la spécialisation sera exercée :

Fait à Le

Signature

A ce formulaire doivent être joints les documents suivants :

Copie des diplômes et suppléments aux diplômes ;
Attestation de stage clinique ;
Rapport de stage: doit clairement (max. 50 pages) décrire les activités personnelles effectuées lors du stage et doit permettre d’évaluer si l’expérience acquise lors du stage permet d’exercer correctement et en toute autonomie la fonction d’expert en radiophysique médicale.
Attestation de l’employeur ;
Dans le cas d’une demande d’un agrément d’expert en radiophysique médicale, le demandeur doit payer une redevance unique. A la réception de la demande, l’Agence envoie au demandeur une facture à cet effet. Le paiement doit s’effectuer sur le numéro de compte en indiquant la communication structurée mentionnée sur la facture.

L’AFCN, responsable du traitement, traite vos données à caractère personnel à des fins de gestion interne dans le cadre de votre demande d’agrément. Vous disposez d’un droit d’accès aux données traitées et dans le cas ou celles-ci seraient erronées, du droit de les faire corriger. Vous êtes également en mesure d’obtenir des renseignements concernant la description du traitement en consultant le registre public tenu par la