DOSSIER DE CANDIDATURE
FICHE SOCIALE CONFIDENTIELLE

A établir par l’assistant(e) social(e) et à transmettre sous pli confidentiel à l’attention de la Conseillère Technique de la Rectrice

L’élève
Nom, prénom de l’élève : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Né(e) le : …. / …. / …. à . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  Fille  Garçon
Adresse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Etablissement scolaire fréquenté en 2014/2015 : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Classe : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adresse mail (Ecrire très lisiblement): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Téléphone Fixe : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Téléphone portable : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Etablissement scolaire et classe demandés : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

L’assistant(e) social(e)
Nom, prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Résidence administrative : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .