Assuranc

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L’assurance maladie individuelle

Ce contrat garantie l’assuré et sa famille dans un contrat familial contre les conséquences pécuniaires (remboursement de frais engagés, de manque à gagner présent ou futur) d’une maladie, d’un accident quel qu’en soit la cause ou d’une maternité. Ce contrat est géré avec une technique de répartition propre aux assurances de dommages.

A. Les prestations en nature (complémentaire santé ou mutuelle)

Il s’agit des remboursements des frais médicaux pharmaceutique et chirurgicaux engagés par l’assuré.
Cette garantie est soumise au principe indemnitaire propre aux assurances de dommages c’est-à-dire qu’il ne peut pas y avoir pour l’assuré d’enrichissement et le recours subrogatoire est exercé par l’assureur. (La victime va faire un recours direct contre le responsable).

Recours subrogatoire pour les prestations
SECU RESPONSABLE Prestation en nature Recours direct Préjudices moraux VICTIME Pretium Dolorès Préjudice esthétique Préjudice sexuel Préjudice d’agrément Complément max frais réels
ASSUREUR
COMPLEMENTAIRE
SANTE
Recours subrogatoire pour les frais versés par l’assureur

1. Petit risque

Le petit risque se décompose avec les consultations, les visites à domicile, la pharmacie, la maternité, l’hospitalisation médical.

2. Grand risque
Le grand risque se décrit avec les honoraires du chirurgien et de ses aides, un traitement de tumeur, une opération chirurgicale, un sanatorium.

3. Montant des garanties
Soit ce sont des formules exprimées en pourcentage de la base de remboursement, soit ce sont des formules exprimées en fonction d’un montant forfaitaire par événement ou d’un plafond.

1) 100% : base de remboursement (y compris remboursement de la SECU) 2) 600% 3) Frais réel

Ex : consultation, pharmacie, acte médicaux = 1 000€
Base de remboursement = 500 €

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