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Je déclare accepter qu’à partir de la réception de la présente lettre et sauf instructions contraires de ma part parvenant en temps utile à : Service Clients ASF BP 10221 86963 Futuroscope Chasseneuil cedex de faire virer en votre faveur par le débit de

mon compte n°: Nom et adresse de la banque ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… le montant des créances qui vous sont dues. Il est entendu que l’établissement bancaire, ci‐dessus désigné, n’aura pas à m’adresser d’avis d’exécution et qu’en cas de non exécution j’en serai avisé par vos soins. Les présentes instructions sont valables jusqu’à révocation expresse de ma part. En signant la présente demande, je m’engage sur l’exactitude des renseignements donnés ci‐dessus et j’autorise ASF (84967 Le Pontet cedex) ou ses représentants à