Attestation de loyer
A remplir par le propriétaire, le bailleur, la famille d’accueil
Nom et prénom :
(ou dénomination du propriétaire, bailleur ou mandataire, de la famille d’accueil)

10842*06
Art. D 542.17 et R 831.11 du code de la Sécurité sociale Arrêté du 22 août 1986

Adresse : N° de téléphone : certifie sur l’honneur que :

M. et/ou Mme (noms et prénoms) Madame MVOULA GNOULOUBIWE AURIELLE URSULA locataire(s) en titre depuis le 17/09/2012 du logement situé (adresse) : 14 Rue DES LINIERES CITE UNIVERSITAIRE TECHNOPOLE D ETAGE 2 STUDIO 346 57070 metz S’agit-il d’une chambre (pièce unique sans WC) ? Surface réelle du logement (en mètres carrés) : S’agit-il d’une colocation (sauf concubinage) ? non oui m² oui, nombre de colocataires non

Montant mensuel du loyer du mois d’entrée dans le logement (indiquer celui payé par le locataire ou le colocataire pour un mois complet) si Al : montant hors charges : __________ € si meublé Al : montant charges comprises :_________ € si Apl : montant hors charges : __________ € Votre locataire (ou colocataire) est-il à jour dans le règlement de ses loyers ? oui non

S’il n’est pas à jour dans le règlement de ses loyers, mois du dernier loyer acquitté : __________________________ S’agit-il d’un hébergement en sous-location ? dans une famille d’accueil non oui, s’agit-il d’un hébergement : autre (préciser) : ____________________________

par une association

Date d’effet du bail ou d’entrée en vigueur du nouveau loyer : Si le logement est conventionné(joindre un relevé d’identité bancaire ou postal de l’organisme) • code bailleur • code agence • code programme • n° de convention signée le renouvelée le
(joindre un relevé d’identité bancaire ou postal de l’organisme)

• code locataire

S’il s’agit d’un logement pour lequel l’Al est versée automatiquement au bailleur • code bailleur • code programme • code agence • code locataire

Dans les autres cas, souhaitez-vous recevoir directement l’aide au logement ?