UE 3 .1 S2 - Raisonnement et démarche clinique infirmière Dossier patient et dossier de soins infirmiers
1 - Définition dossier patient C’est le support de l’ensemble des informations recueillies concernant la prise en charge du patient et dont les composantes (dossier médical, dossier de soins infirmiers, dossier administratif) intègrent des éléments partagés
Le dossier du patient est
- le lieu de recueil et de conservation des informations administratives, médicales et paramédicales, formalisées et actualisées, enregistrées pour tout patient accueilli, à quelque titre que ce soit.
- assure la traçabilité de toutes les actions effectuées. (outil de communication, de coordination et d'information entre les acteurs de soins et avec les patients)
- permet de suivre et de comprendre le parcours hospitalier du patient
- un élément primordial de la qualité des soins en permettant leur continuité dans le cadre d'une prise en charge pluri-professionnelle et pluridisciplinaire

2 - Composition du dossier patient
Des éléments suivants ainsi classés (articles R 1111-1 à R 1112-9 du CSP)
1. les informations formalisées recueillies lors des consultations externes dispensées dans l'établissement, lors de l'accueil au service des urgences ou au moment de l'admission et au cours du séjour hospitalier et notamment : o la lettre du médecin qui est à l'origine de la consultation ou de l'admission o les motifs d'hospitalisation o la recherche d'antécédents et de facteurs de risques o les conclusions de l'évaluation clinique initiale o le type de prise en charge prévu et les prescriptions effectuées à l'entrée o la nature des soins dispensés et les prescriptions établies lors de la consultation externe ou du passage aux urgences o les informations relatives à la prise en charge en cours d'hospitalisation : état clinique, soins reçus, examens para-cliniques, notamment d'imagerie o les informations sur la démarche médicale o le dossier d'anesthésie o le compte