Il faut faire un paragraphe pour dire le but de cette enquête de satisfaction
Dire aussi à qui il est destiné
Il peut etre anonyme ou qualitatif

1. Quel est votre avis sur le travail qui est fait chez vous ?
□ Très satisfaisant □ Satisfaisant □ Peu satisfaisant □ Pas satisfait
2. Que pensez-vous du service apporté par l’intervenant(e) sur la conformité aux engagements initiaux ?
□ Très satisfaisant □ Satisfaisant □ Peu satisfaisant □ Pas satisfait
3. L’intervenant(e) qui vient en général chez vous est :
□ Aimable □ A l’écoute □ Ponctuel(le) □ Respectueux (se) □ Discret(e)
4. Que pensez-vous du service apporté sur les points suivants :
 Adaptation en fonction de vos besoins □ Très satisfaisant □ Satisfaisant □ Peu satisfait □ Pas satisfait
 La continuité de l’intervention en cas d’absence de l’intervenant(e) □ Très satisfaisant □ Satisfaisant □ Peu satisfait □ Pas satisfait
5. Le service d’aide à domicile répond à vos attentes sur :
 Les techniques employées ? □ Très satisfaisant □ Satisfaisant □ Peu satisfait □ Pas satisfait
 Le respect de votre logement ? □ Très satisfaisant □ Satisfaisant □ Peu satisfait □ Pas satisfait
 Le respect de votre matériel ? □ Très satisfaisant □ Satisfaisant □ Peu satisfait □ Pas satisfait
6. Comment qualifiez-vous l’efficacité du travail de l’intervenant(e) ? □ Très satisfaisant □ Satisfaisant □ Peu satisfait □ Pas satisfait
7. L’intervenant(e) présenté(e) correspond à vos attentes ? □ Oui □ Non
8. Les conditions d’interventions sont : □ Très satisfaisant □ Satisfaisant □ Peu satisfait □ Pas satisfait
9. L’intervenant(e) :
 Respecte les consignes données ?
□ Oui □ Non
 S’adapte à votre mode de vie et logement ?
□ Oui □ Non Commentaires/ Suggestions :