FICHE INDIVIDUELLE1

(à compléter et À DÉPOSER avec le 1er DEVOIR ÉCRIT de chaque discipline)

Indicatif (10 chiffres) :
Civilité (mettez un x dans la cellule (case) correspondante) :
Mlle
Mme
M
x

NOM :
Prénom :
Date de naissance :
Adresse : Code postal : 75011
VILLE : Paris
PAYS : France
Adresse électronique (mél) :

Devoir
N°
Date de réception NOTE

OBSERVATIONS DU PROFESSEUR-CORRECTEUR
(Aptitudes décelées, difficultés...)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

Cette notice est confidentielle. Elle est destinée à votre professeur correcteur.
Veuillez la remplir le plus complètement possible. MERCI.
Raison de l'inscription au Centre (donnez toutes précisions : santé, éloignement, travail...)
Phobie scolaire
De combien de temps disposez-vous par semaine pour l'étude de cette matière ?
Avez-vous formé des projets d'avenir professionnel ? Pour les anciens élèves du Centre, indicatif de l'année précédente :................................................
Suivez-vous d’autres enseignements au CNED ? (mettez un x dans la case correspondante)
OUI
x
Si OUI, lesquels : TERM L
NON

SCOLARITÉ ANTÉRIEURE :
Années scolaires
Classes
Établissements fréquentés (Nom-Ville)
Interruptions
(causes, durées)
Diplômes obtenus
2012 - 13

2011 - 12

2010 - 11

2009 - 10

Si vous êtes d'âge scolaire et sans profession :
Profession de votre père : de votre mère : comédienne
Nombre de frères et sœurs :
Suivez-vous les cours d'un établissement français ou étranger ? :
Si oui, lequel ? :
Êtes-vous aidé par un répétiteur ? Dans quelle(s) discipline(s)?
Êtes-vous aidé par quelqu'un de votre entourage ? :
Si vous n'êtes plus d'âge scolaire :
Exercez-vous une profession? : …..................
Si oui, laquelle ? :
Profession du conjoint
Nombre d'enfants :