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Plan affaire

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Cachet de l'ambassade ou du consulat

Demande de visa Schengen
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N° 12160*01

Le présent formulaire est délivré gratuitement
1. Nom(s) (nom(s) de famille) 2. Nom(s) de naissance (nom(s) de famille antérieur(s)) 3. Prénom(s) 4. Date de naissance 6. Lieu et pays de naissance 7. Nationalité(s) actuelle(s) 9. Sexe Masculin Féminin 8. Nationalité d'origine (à la naissance) 10. Situation familiale : Célibataire Marié(e) Divorcé(e) Veuf(veuve) 12. Nom et prénoms de la mère Séparé(e) Autre: Documents justificatifs Passeport en cours de validité Moyens financiers Invitation Moyens de transport Assurance maladie Autres : 5. Numéro de carte d'identité (facultatif) Responsable du dossier: RESERVE AUX SERVICES DE L'AMBASSADE OU DU
CONSULAT

Date d'introduction de la demande:

11. Nom et prénoms du père

13. Type de passeport: Passeport national Passeport diplomatique Passeport de service Document de voyage (convention de 1951) Passeport pour étrangers Passeport de marin Autre document de voyage (préciser): ……………………………………………………………………………………………………………………..… 14. Numéro de passeport 15. Autorité ayant délivré le passeport 16. Date de délivrance 17. Date d'expiration de la validité

18. Si vous résidez dans un pays autre que votre pays d'origine, êtes-vous autorisé(e) à retourner dans ce pays ? Non Oui (numéro et validité) ……………….…………………………………………………… * 19. Profession : * 20. Adresse et numéro de téléphone de l'employeur. d'enseignement. Pour les étudiants, nom et adresse de l'établissement Visa: Refusé Accordé Caractéristiques du visa: 21. Destination principale 22. Type de visa Transit aéroportuaire Transit Court séjour Long séjour Entrées multiples 23. Visa Individuel Collectif VTL A B C

24. Nombre d'entrées demandées Entrée unique Deux entrées

25. Durée du séjour Visa demandé pour une durée de: ______ jours

D D+C

26. Autres visas (délivrés au cours des trois dernières années) et leur durée de validité

Nombre d’entrées : 1 2 Multiples Valable du

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