Observations générale :
• nom, âge, langue, nationalité, religion.
• date de prise en charge et SS+ mutuelle, état
• personne de confiance, contexte social, culturel et de la famille, problèmes éventuels dans l’organisation des soins, caractéristiques perso
• Etat de conscience : patient éveillé, cohérent, anxieux, délirant, orienté dans l’espace, orienté dans le temps, confus, somnolent, endormi, inconscient, sédaté
• La couleur de peau : pâleur, rougeur, cyanose, marbrures, ictères ;
• Etat de la peau et des téguments : éruption cutanée, pétéchies, érythème, escarre (échelle d’évaluation) œdème, signes de déshydratations
• T° cutanée : sueurs, extrémités froides, peau moite, froide, chaude
• T° corpo, périphérique et centrale : fièvre, persistante ou non hypothermie, frissons.
Observation neuraux
• Score de Glasgow
• Com verbale ou non (intubé)
• Exécution des ordres simple à la demande
• Observation des pupilles : ouverture volontaire ou non des yeux, mydriase, myosis, symétriques ou asymétriques, réactivité à la lumière, divergence vers le haut, le bas, droite ou gauche, nystagmus, photophobie
• Réaction à la douleur : ouverture des yeux, froncement des sourcils, défense adaptée contre l’agression, réaction de retrait, flexion, extension, enroulement, réponse inadaptée, pas de réponse.
• Mobilité du squelette : rigidité du cou, hyper extension, hypotonie, hypertonie des membres, déficit droit, gauche, tremblements.
• Réflexes : déglutition, contrôle des sphincters, Babinski.
Observation hémodynamique
• Fréquence cardiaque : bradycardie associée ou non au débranchement du ventilateur, aux aspirations trachéales, au changement de PSE avec drogues ; tachycardie associée à la fièvre, aux médications, au changement de PSE, au bolus volontaire ou involontaire des drogues ; rythme régulier ou irrégulier, extrasystole (type, fréquence) ; vérification des pouls radiaux, fémoraux, prétibiaux et pédieux.
• Stimulateur cardiaque externe : vérification