AUTORISATION DE FIXATION, REPRODUCTION ET DIFFUSION D’IMAGE
« EMISSION »
- PERSONNE MAJEURE-

Je soussigné(e) : [Nom et prénom]……KALLOUA Hamza………………………………
Né(e) le…………01 01 90……….. à ………………Paris……
Demeurant : ……………………………………… ……………………………………………………
Téléphone : …………………………………….. Adresse électronique: …………………………………….

Déclare être majeur(e) et souhaite assister à l’émission « LES PIEDS DANS LE PLAT » présentée par Cyril HANOUNA et ayant pour thème et pour objet EMISSION DE RADIO produite par Europe 1 Télécompagnie (« EUROPE 1 »), le …/…/2014, dans ses locaux (26 bis, rue François 1er - 75008 Paris) et qui est principalement destinée à être diffusée sur les services de communication édités sous la Marque Europe 1.

Je déclare avoir été informé(e) que cette Emission est filmée et qu’un ou plusieurs photographes seront présents.

Par conséquent, je déclare expressément être conscient(e) et accepter sans réserves le fait que mon image (fixe et/ou animée) et/ou ma voix (ci-après les « Images ») soient ensemble ou séparément captées, fixées, enregistrées, filmées, photographiées, reproduites, communiquées au public et qu’elles puissent être montées, en tout ou en partie et fassent l’objet d’incrustation de logos, de commentaires écrits en surimpression, de synchronisation avec toute bande son librement choisie par EUROPE 1 et plus généralement que les Images puissent être adaptées par tous moyens d'habillage d’Images jugés nécessaires par EUROPE 1, ou toute société qu’elle se substituerait.

En conséquence, dans le cadre de la diffusion, la promotion et l’exploitation de l’Emission ou de la marque Europe 1, j’autorise expressément et sans réserve EUROPE 1 et toute société qu’elle se substituerait à :

Diffuser, sans limitation de nombre, les Images, en intégralité ou par extraits, sur tous media (radio, TV, presse, sites et services Internet ou mobiles,) édités par toute filiale de la société Lagardère Active, notamment la station radiophonique EUROPE 1