Souscription

Pages: 3 (538 mots) Publié le: 15 octobre 2012
Ma demande d'abonnement à VELOV
Je m'abonne à VELO'V, voici mes coordonnées personnelles Monsieur Sylvain Ogier Né(e) le : Address : Email : Téléphone principal : Pièces jointes à mon envoi O O O OO Ce formulaire imprimé et signé Un chèque de 15 Euros à l'ordre de JC Decaux SA L'autorisation de prélèvement à titre de dépôt de garantie * Un RIB Pour les mineurs à partir de 14 ans, uneattestation d'autorisation parentale manuscrite, datée et signée ** 06 / 10 / 1984 4 rue professeur Grignard 69007 LYON FRANCE tite.la@hotmail.fr 0678735998

Votre dossier d'inscription contenant toutes lespièces jointes demandées sur ce formulaire doit être envoyé à l'adresse suivante : VELO'V - Service Abonnement TSA 10004 78378 Plaisir Cedex-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

A remplir par l'abonné(e)
Je soussigné(e) : ___________________________ Déclare sur l'honneur l'exactitude desrenseignements ci-dessus. J'accepte les conditions générales d'accès et d'utilisation du service. Le : ___ / ___ / ____ Signature :___________________________________________________________________________________________

* Dépôt de garantie : dans le cadre de votre abonnement 1 an, vous avez consenti à une autorisation de prélèvement d'un montant de 150 euros. En cas de non-respect desConditions Générales d'Accès et d'Utilisation de VELO'V annexées au contrat d'abonnement et consultables sur le site velov.grandlyon.com ou en station, tout ou partie du montant du dépôt de garantiepourra être encaissé. ** Je, soussigné, [nom de l'adulte responsable], demeurant [adresse du domicile de l'adulte responsable] abonne [nom, prénom du mineur à abonner] à VELO'V, l'autorise à utiliser ceservice et me porte garant de ses faits et gestes dans le cadre de cette utilisation.

Autorisation de prélèvement
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