Candide
Photo d’identité obligatoire
DEMANDE D’ADMISSION* LICENCE PROFESSIONNELLE CFAO
* Ce dossier ne constitue pas le dossier d’inscription à l’Université
M, Mme, Melle :
(nom de jeune fille pour les femmes mariées) Nom marital : …………………………………………………………
…………………………………………
Prénom (s) : …………………..
Date et lieu de naissance : ……………………………………..
N° INSEE
Nationalité : ……………………
e.mail : ……………………………
Adresse : ……………………………………………………… Code Postal : …………………………………………………. Situation familiale : ………………………………………….. Journée d’Appel Pour la Défense (JAPD) : OUI
Tél : …………………………… Ville : …………………………. Nombre d’enfants à charge : …. NON (justifié)
Nom et adresse du dernier établissement fréquenté :…………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………….…..
Scolarité depuis le baccalauréat
(2) 2008-2009 2009-2010 2010-2011 2011-2012 (1) Voir pièces à joindre (3ème page de ce document) (2) En cas d’interruption de vos études, indiquez en la cause et joignez tout justificatif Je déclare sur l’honneur que les renseignements portés sur cette fiche sont exacts, et que dans aucun établissement français (Université ou autre), je ne fais l’objet ni de sanction disciplinaire, ni d’une mesure d’exclusion. Date : Signature : Etablissement d’inscription Diplôme préparé Résultats(1) Mention et (ou) classement
Proposition de la Commission Pédagogique FAVORABLE DEFAVORABLE (motif)
AUCUNE DECISION DE LA COMMISSION PEDAGOGIQUE NE SERA COMMUNIQUEE PAR TELEPHONE
Le Responsable
LETTRE DE MOTIVATION POUR L’ADMISSION EN LICENCE PROFESSIONNELLE CFAO
Nom et adresse du candidat :
Date :
Monsieur,
(Signature)
CADRE RESERVE AU CHEF D’ETABLISSEMENT OU AU DIRECTEUR DES ETUDES Appréciation motivée sur le travail et la