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cerfa_14411 01

1723 mots 7 pages
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DEMANDE DE RATTACHEMENT A UN ASSURE
DES AYANTS DROIT AUTRES QUE LES ENFANTS

cerfa

VOLET 1 à adresser à l'organisme d'assurance maladie

ASSURANCES MALADIE ET MATERNITE

N° 14411*01

(Articles L.161-14, L.161-25-2, L.313-3, R. 161-8 II, R .161-8-1 du Code de la sécuritésociale)

IL CONVIENT DE LIRE ATTENTIVEMENT LA NOTICE (au verso du volet 2) AVANT DE COMPLETER LE FORMULAIRE

L'ASS URE(E) QUI OUVRE DROIT AUX PRESTATIONS EN NATURE
NOM ...................................................................................................................................................................... suivi s'il y a lieu du nom d'époux(se)

PRENOM(S) : ...........................................................................................................................................................
NUMERO D’IMMATRICULATION :

ADRESSE : ...............................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................
NOM ET ADRESSE DE L'ORGANISM E QUI REGLE VOS PRESTATIONS DES ASSURANCES MALADIE ET MATERNITE :

................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
IDENTIFICATION DES AYANTS DROIT A RATTACHER
NOM DE FAMILLE

PRENOM(S)

̈ Je demande que les personnes désignées ci-dessus me soient rattachées.

Date de naissance ou n° d'immatriculation

LIEN AVEC L'ASSURE(E)
(YRLUQRWLFHHW
)

signature de l'assuré(e) qui ouvre droit aux prestations

Fait à

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