DEMANDE DE CERTIFICAT D'IMMATRICULATION D'UN VÉHICULE
Articles R 322-1 et suivants du code de la route

N° 13750*03

Veuillez cocher la case correspondante:

Certificat

Duplicata

Correction

Changement d'état civil ou d'état matrimonial

✔

Changement de domicile

Changement des caractéristiques techniques du véhicule

VÉHICULE
BG-028-WW

1 6 0 3 2 0 1 3
Date d'achat, le cas échéant

(A) Numéro d'immatriculation actuel

0 2 1 2 1 9 9 9
(B) Date de 1ère immatriculation

(I) Date de certificat actuel
(si ancien format d'immatriculation)

Numéro de formule du certificat d'immatriculation *
(si nouveau format d'immatriculation. Ce numéro figure sur la 1ère page du certificat d'immatriculation sous la mention "Certificat d'immatriculation").

DEMANDEUR
Personne physique

Sexe : M

✔

✔

Personne morale

F

guirassy, mamadou

Titulaire

guirassy
NOM D’USAGE (facultatif) : nom d’époux (se)

NOM DE NAISSANCE et PRÉNOM ou RAISON SOCIALE pour une personne morale

N° SIREN, le cas échéant

0 1 0 3 1 9 5 3

Né(e)

Jour

BOKE

à

GUINEE

Commune

Année

Mois

Département

Pays

Dans le cas de multi-propriété, veuillez indiquer le nombre de personnes titulaires du certificat d'immatriculation
Co-titulaire
le cas échéant

NOM D’USAGE (facultatif) : nom d'époux (se)

NOM DE NAISSANCE et PRÉNOM ou RAISON SOCIALE pour une personne morale

Si véhicule pris en location, cocher la case correspondante :
En cas de location longue durée, merci de préciser :

Véhicule en location courte durée

Véhicule en location longue durée

RAISON SOCIALE DE LA SOCIÉTÉ DE LOCATION, si différente du titulaire

N° SIREN

NOM et PRÉNOM ou RAISON SOCIALE DU LOCATAIRE

N° SIREN, le cas échéant

Domicile (si véhicule pris en location, veuillez indiquer le domicile du locataire)

Rue

19
N° de la voie

caporal morange

Extension (bis, ter, .) Type de voie (avenue, etc.) Nom de la voie

Complément d'adresse (Etage, escalier, appartement - Immeuble, bâtiment, résidence - Lieu-dit - Boîte postale)

6 9 1 0 0