Droit administratif
LIBRE
DE
BRUXELLES,
UNIVERSITE
D'EUROPE
DEPARTEMENT ENSEIGNEMENT
CELLULE PROGRAMMES D'ECHANGES mobilite@ulb.ac.be ADRESSE COURRIER : ULB, CP 183 – AVENUE FR. ROOSEVELT, 50 A B-1050 BRUXELLES
PROGRAMME ERASMUS BELGICA – Année académique 2011-2012
Formulaire de candidature de l’étudiant (à compléter en majuscules s.v.p.)
NOM : .......................................................... PRENOM : ......................................................... MATRICULE ULB : .......................................... SEXE : ............................................................. DATE DE NAISSANCE : ................................... NATIONALITE :................................................... ADRESSE POSTALE PERMANENTE : (vous recevrez du courrier important à cette adresse) ................................................................... TEL. : ............................................................... ................................................................... GSM : ............................................................... ................................................................... E-MAIL : ........................................... @ulb.ac.be ..................................................................
ANNEE D’ETUDE ET DISCIPLINE :......................................................................................... au moment du séjour (par ex. MA1 en Histoire)
NOM DU COORDINATEUR ULB : ............................................................................................
UNIVERSITE D’ACCUEIL SOUHAITEE: ................................................................................... (indiquer un second choix) .......................................................................................................
PERIODE DE SEJOUR : (entourer)
1er quadrimestre – 2nd quadrimestre – année complète
Formulaire et annexes à remettre au Professeur Coordinateur ULB au