déclaration du médecin traitant
(art. L. 162-5-3 du Code de la sécurité sociale)
N o 12485*02
IMPORTANT
inscrire les nom, prénom et adresse en majuscules
{ inscrire les chiffres lisiblement (un chiffre par case)
identification de l'assuré(e) et du bénéficiaire l'assuré(e) nom
(suivi, s'il y a lieu , du nom d'époux(se)
prénom n° d'immatriculation
le bénéficiaire nom (suivi, s'il y a lieu , du nom d 'époux(se)
prénom date de naissance
adresse de l'assuré(e)
identification de la structur
et du médecin traitant
raison sociale et adresse du cabinet, de l'établissement (*)
nom et prénom du médecin traitant nom prénom
n° de la structure (AM, FINESS, ou SIRET) identifiant (*) centre de santé, établissement ou service médico-social
déclaration conjointe du bénéficiaire et du médecin traitant le bénéficiaire et le médecin traitant s'engagent conjointement à respecter les dispositions de l'article L. 162-5-3 du Code de la sécurité sociale
bénéficiaire
médecin traitant
(et parent ou titulaire de l'autorité parentale pour les mineurs de + 16 ans)
Je soussigné(e), M., Mme, Mlle
Je soussigné(e), Docteur
déclare choisir le médecin identifié ci-dessus, comme médecin traitant
déclare être le médecin traitant du bénéficiaire cité ci-dessus
signature(s)
signature
déclaration signée le
Merci d'envoyer la déclaration complétée et signée à votre caisse d'assurance maladie.
S 3704
La loi 78.17 du 6.1.78 modifiée relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés s'applique aux réponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d'accés et de rectification pour les données vous concernant.
N o 51041#02
Quelques conseils pour remplir votre
"Déclaration de choix du Médecin Traitant"
Le médecin traitant déclaré c’est le médecin qui vous connaît le mieux et auquel vous vous adressez en priorité en cas de problème de santé. Son rôle est essentiel aussi pour vous