Déclaration mt

787 mots 4 pages

DÉCLARATION DE CHOIX DU MÉDECIN TRAITANT
N o 12485*02

(art. L. 162-5-3 du Code de la sécurité sociale)

IMPORTANT

inscrire les nom, prénom et adresse en majuscules { inscrire les chiffres lisiblement (un chiffre par case)

identification de l'assuré(e) et du bénéficiaire l'assuré(e) (suivi, s'il y a lieu , du nom d'époux(se)

nom

prénom n° d'immatriculation

le bénéficiaire
(suivi, s'il y a lieu , du nom d 'époux(se)

nom

prénom date de naissance

adresse de l'assuré(e)

identification de la structur raison sociale et adresse du cabinet, de l'établissement (*) nom prénom

et du médecin traitant nom et prénom du médecin traitant

n° de la structure (AM, FINESS, ou SIRET) identifiant (*) centre de santé, établissement ou service médico-social

déclaration conjointe du bénéficiaire et du médecin traitant le bénéficiaire et le médecin traitant s'engagent conjointement à respecter les dispositions de l'article L. 162-5-3 du Code de la sécurité sociale

bénéficiaire
(et parent ou titulaire de l'autorité parentale pour les mineurs de + 16 ans)

médecin traitant

Je soussigné(e), M., Mme, Mlle déclare choisir le médecin identifié ci-dessus, comme médecin traitant

Je soussigné(e), Docteur déclare être le médecin traitant du bénéficiaire cité ci-dessus signature signature(s)

déclaration signée le

Merci d'envoyer la déclaration complétée et signée à votre caisse d'assurance maladie.

S 3704

La loi 78.17 du 6.1.78 modifiée relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés s'applique aux réponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d'accés et de rectification pour les données vous concernant.

N o 51041#02

Quelques conseils pour remplir votre "Déclaration de choix du Médecin Traitant"

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