DOSSIER SOCIAL ETUDIANT ANNEE 2015-2016

Ministère de l’Education Nationale, de l’Enseignement Supérieur et de la Recherche

FICHE DE SITUATION FAMILIALE
ETUDIANT

Né(e) le : …………………....................

N° INE ou BEA (sur carte étudiant ou lycéen) …………………………………………………

A : ………………………………………..
Commune : …………...………………...
Département : ……………............……

Nom ……………………………………………

Prénom……………………….………………….
@dresse électronique…………………………………………………portable
Nationalité : ………………………………….
Année d’obtention du BAC : ..........
Mention très bien : oui … non …

Tuteur …
Parent 1 …
Tuteur …
VOS PARENTS (à l’exclusion des beaux-parents)
Parent 2 …
Nationalité…………………………………………………………
Nationalité………………………………………………............
Nom : …………………………..……………........
Nom : ……………………………………………….…..............
Prénom : …………………………………………….…………….
Prénom : …………………………………………….…............
Date de naissance : ……./……../………
Date de naissance : ……./……./…………
… décédé : date......../......./...........
… décédé : date ……../……../………………....
… mariés-pacsés - date : …./ ../…....……/……/……..
… concubin
… pacsé
… concubin
… pacsé
… divorcés date : ... ./…./…..(jugement)
… célibataire
… veuf
… célibataire
… veuf
… séparés date : ….../…../…. … avec jugement … sans jugement
Adresse :…..…………………………………………….............
……………………………………………………….…...............
Code Postal :
Localité :……………………………………………...............

Parent 1
Remarié ou pacsé le :
Nom du conjoint :
Divorcé ou séparé le :

Adresse :…………………………………………………...............
…………………………………………………………….................
Code Postal :
Localité :…………………………….. …………………....…….

PARENTS : CHANGEMENT DE SITUATION FAMILIALE
Parent 2
Remarié ou pacsé le :
Nom du conjoint :
Divorcé ou séparé le :
RATTACHEMENT FISCAL DES ENFANTS

Nom et Prénom

Date de Naissance

Si déclaration fiscale séparée de celle des parents (répondre oui/non) si oui, en joindre un exemplaire En 2013
En 2014

SITUATION :

SCOLARITE (préciser le niveau d’études et le lieu)

ou AUTRE (chômage, activité...)
En