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Garde enfant

1656 mots 7 pages
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CESU - Garde d’enfant moins de 3 ans FORMULAIRE DE DEMANDE 2 0 0 9
Formulaire disponible sur le site www.cesu-fonctionpublique.fr

1 dossier complet (pièces justificatives + formulaire) par enfant et par an
N° de dossier
(N° à indiquer uniquement s’il s’agit d’un complément pour un dossier 2009 : voir au verso)

Merci de compléter intégralement votre formulaire en lettres capitales et de le signer

LE BÉNÉFICIAIRE
Code Ministère (code MIN) Statut Civilité Nom Adresse personnelle
(Code situé sur la fiche de paie)

Code CESU bénéficiaire (Si déjà inscrit)

❒ Fonctionnaire ou ouvrier d’Etat ❒ Militaire ❒ Monsieur ❒ Madame ❒ Mademoiselle

❒ Agent non titulaire de droit public ou de droit privé ❒ Magistrat ❒ Conjoint d’un agent décédé, bénéficiaire d’une pension de réversion
Prénom

Code Postal Téléphone (dans la journée) Email

Ville Votre date de naissance
(Indispensable pour le suivi de l’instruction de votre dossier sur Internet)

LE DEUXIÈME PARENT DE L’ENFANT
Civilité autre parent Nom autre parent

❒ Monsieur

❒ Madame

❒ Mademoiselle

❒ N’habite pas à la même adresse que le bénéficiaire
Prénom autre parent

L’ENFANT
Nom de l’enfant Date de naissance de l’enfant Ville de naissance de l’enfant Précisez le rang de naissance Date de reprise d’activité après le congé maternité*, si l’enfant a moins de 1 an En cas d'adoption, uniquement si l’arrivée de l’enfant au foyer date de moins de 1 an** : Date d'arrivée de l'enfant au foyer Mon foyer compte désormais enfant(s) Si adoption multiple, indiquez le nombre Si naissance multiple, indiquez le nombre Prénom de l’enfant

❒ Garde pleine

❒ Résidence alternée

❒ Adoption
Code Postal

LES RESSOURCES / LA SITUATION FAMILIALE
Mon foyer fiscal inclut une personne invalide et/ou un enfant majeur*** Nombre actuel de parts fiscales

❒ Oui

❒ Non

,

Revenu fiscal de référence : Vit seul(e) avec enfant : Vit en couple :

€ (de l’année 2007, sans les centimes)
❒ Séparé(e) ❒

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    Ì Fonctionnaire ou ouvrier d’Etat Ì Militaire Ì Monsieur Ì Madame Ì Mademoiselle Ì Agent non titulaire de droit public ou de droit privé Ì Magistrat Ì Conjoint d’un agent décédé, bénéficiaire d’une pension de réversion Prénom Civilité Nom Adresse personnelle Code Postal Téléphone (dans la journée) Email Ville Votre date de naissance (Indispensable pour le suivi de l’instruction de votre dossier sur Internet)….

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