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Pages: 3 (615 mots) Publié le: 10 février 2011
RÉPUBLIQUE FRANÇAISE MINISTÈRE DES AFFAIRES ÉTRANGÈRES

cerfa

RÉSERVÉ A L'ADMINISTRATION DATE DU DÉPOT DE LA DEMANDE

DEMANDE POUR UN VISA DE LONG SÉJOUR
(formulaire gratuit)
CACHET DUPOSTE

N° |_|_|_||_|_|_|_|_|_|_|

DEMANDE TRAITÉE PAR NATURE DU VISA LONG SÉJOUR SÉJOUR TEMPORAIRE

EMPLACEMENT DU TALON

IMPORTANT :

TOUTES LES RUBRIQUES DOIVENT ETRE COMPLÉTÉES ENMAJUSCULES. EN CAS D'ERREUR OU D'OMISSION, IL NE POURRA ETRE DONNÉ SUITE A VOTRE DEMANDE. LE FORMULAIRE DOIT ETRE DATÉ ET SIGNÉ PAGE 2.

PIECES JOINTES 1.

1. NOM 2. PRÉNOM(S) NAISSANCE 4. DATE
J M A3. SEXE (*) M 5. LIEU 6. PAYS

F

2. 3. 4.

7. AUTRE(S) NOM(S) (JEUNE FILLE, ALIAS, PSEUDONYME,ETC.) NATIONALITÉ 8. ACTUELLE 10. NATURE DU DOCUMENT DE VOYAGE (PASSEPORT, LAISSEZ-PASSER, … ) 12.NATIONALITÉ 13. DÉLIVRÉ
DU DOCUMENT LE

9. D'ORIGINE 11. NUMÉRO
J M A

5. 6.
J M A

14. EXPIRANT
A LE

7.

15. ADRESSE (N°, RUE, VILLE, CODE POSTAL, PAYS)
Tél.:

16. PROFESSION 17.EMPLOYEUR
(NOM, QUALITÉ, ADRESSE)

Tél.: CÉLIBATAIRE MARIÉ(E) SÉPARÉ(E) DIVORCÉ(E) VEUF(VE)

18. SITUATION DE FAMILLE (*)
PERMIS DE RÉSIDENCE NUMÉRO PAR

19. SI VOUS ETES ÉTRANGER AU PAYS DANSLEQUEL LA DEMANDE EST PRÉSENTÉE, VEUILLEZ INSCRIRE LES RÉFÉRENCES DE VOTRE TITRE DE SÉJOUR OU
DÉLIVRÉ LE
J M A

DÉCISION DU POSTE
DATE :

A VALABLE JUSQUÁU
J M A

MOTIFS :

20. SI VOUSCOMPTEZ EFFECTUER CE SÉJOUR EN FRANCE AVEC DES MEMBRES DE VOTRE FAMILLE, VEUILLEZ INDIQUER :
LE LIEN DE PARENTÉ NOMS, PRÉNOMS
J

DATE DE NAISSANCE
M A

NATIONALITÉ

21. JE SOLLICITE UN VISAPOUR LE MOTIF SUIVANT

ET POUR UNE DURÉE DE

22. QUELLE SERA VOTRE ADRESSE EN FRANCE PENDANT VOTRE SÉJOUR ?

23. EXERCEZ-VOUS UNE ACTIVITÉ RÉMUNÉRÉE EN FRANCE ? (*)
SI OUI, LAQUELLE ?

OUINON

NOM, QUALITÉ, ADRESSE COMPLETE, TÉLÉPHONE DE L'EMPLOYEUR :

PHOTOGRAPHIE D'IDENTITÉ (COLLÉE)

(*) Mettre une croix dans la case correspondant à votre réponse

1/2

65VI

24....
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