Présentation du patient
Nom, prénom.
Age du patient.
Motif et date d'hospitalisation ou de prise en charge (ex : urgences, ambulatoire…).
Définition de la pathologie.

Recueil de données
Sur le plan social :
Vie personnelle et familiale.
Activité.
Domiciliation.
Mode de prise en charge.
Sur le plan physique :
Données ayant une importance pour la prise en charge : prothèses, handicap, poids…
Sur le plan psychologique : durant l'hospitalisation.
Habitudes de vie (seront à réinvestir dans les actions infirmières).

Antécédents
Antécédents médicaux.
Antécédents chirurgicaux.
Allergies.

Résumé de l'hospitalisation
Le résumé de l'hospitalisation doit faire ressortir les éléments essentiels qui ont marqué l'évolution de l'hospitalisation et de la prise en charge du patient :
Interventions.
Examens biologiques et/ou médicaux.
Incidents.

Problèmes à ce jour
Problèmes médicaux ou risquesPrescription(s) médicale(s)Actions en lien avec la prescription médicaleSurveillance de l'efficacitéSurveillance de l'innocuitéIl doivent être priorisésUn même problème ou risque médical peut regrouper plusieurs prescriptions médicalesActions infirmières relevant du rôle sur prescription médicaleElle doit reposer sur des éléments d'évaluation concrets, cliniques, biologie, imageries...Elle doit reposer sur des éléments d'évaluation concrets, cliniques, biologie, imageries...
Diagnostic infirmiers : formulation d'un diagnostic infirmier
Les diagnostics infirmiers doivent apparaître en terme de problèmes ou de risques :
" Problème de.../risque de... lié à la pathologie se manifestant parles signes cliniques/biologiques".
Objectifs : à court ou moyen ou long terme selon la personne prise en charge.
Actions : concrètes mises en place.
Evaluation : concrète à ce jour.
Les diagnostics infirmiers ont été regroupé en 14 besoins fondamentauxpar Virginia Henderson.
Avenir ou devenir du patient
Retour à domicile.
Fin de vie en long séjour.
Transfert dans une