Recueil données
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Recueil de données : Mme R., 81 ans , vivant seule à domicile à Aix en Provence. 61 kg. GIR 2. La patiente à souhaité une entrée en EHPAD, proche du domicile de sa fille à Grenoble le 30/01/2012 suite à une chute en décembre 2011 ayant entraîné une fracture de l'humérus droit traité chirurgicalement. Elle à ensuite été transférée en SSR pour rééducation et réadaptation. La patiente est calme, cohérente, légèrement désorientée et présente un ralentissement psychomoteur. Elle présente aussi un trouble de l'équilibre avec risque de chutes. Elle présente une incontinence bisphinctérienne partielle Cette patiente porte des lunettes et un appareil auditif gauche. Elle a des antécédents d'hypertension artérielle, de dysthiroïdie, dystonie du membre inférieure droit et de troubles cognitifs. Elle a été opéré d'une fracture de l'épaule droite en mai 2010 et a eu une thyroïdectomie en 1981. La patiente est veuve et a une fille, aucune information connue sur le niveau d'étude et sur la profession.Besoins fondamentaux perturbés : Manifestations d'indépendances Besoins fondamentaux Manifestations de dépendance Respirer Boire et manger Éliminer Se mouvoir et maintenir une bonne posture Dormir et se reposer Se vêtir et se dévêtir Maintenir la température du corps Être propre et protéger Aide à la toilette ses téguments Éviter les dangers Communiquer Agir selon ses valeurs et ses croyances S'occuper en vu de se réaliser Se divertir et se récréer Apprendre Risques de chutes Luxation épaule droite Troubles de l'équilibre Aide à l'habillage Luxation épaule droite Aide au repas (couper ses aliments) Port de protection Impotence fonctionnelle droite Luxation épaule droite Incontinence Luxation épaule droite, dystonie MI droit Sources de difficultés
Diagnostics infirmier : – Problème de mobilité réduite lié à la dystonie du membre inférieure droit et aux troubles de l'équilibre se manifestant par une utilisation de fauteuil roulant.
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Risque d'altération de l'état cutanée