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DEMANDE DE CERTIFICAT D’IMMATRICULATION D’UN VÉHICULE
Articles R. 322-1 et suivants du code de la route
Veuillez cocher la case correspondante :

N° 13750*02

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 Correction Changement de domicile Réinitialiser  Changement d’état civil ou d’état matrimonial  Changement des caractéristiques techniques du véhicule  Certificat  Duplicata VÉHICULE
(A) Numérod’immatriculation actuel Date d’achat, le cas échéant (I) Date de certificat actuel (si ancien format d’immatriculation) (B) Date de 1ère immatriculation

Numéro de formule du certificat d’immatriculation * (sinouveau format d’immatriculation)

DEMANDEUR
Personne physique  Titulaire
NOM DE NAISSANCE et PRÉNOM ou RAISON SOCIALE pour une personne morale NOM D’USAGE (facultatif) : nom d’époux (se)

Sexe: M 

F

Personne morale 

N° SIREN, le cas échéant

Né(e)

Jour

Mois

Année

à

Commune

Département

Pays

Dans le cas de multi-propriété, veuillez indiquer le nombre depersonnes titulaires du certificat d’immatriculation Co-titulaire
le cas échéant NOM DE NAISSANCE et PRÉNOM ou RAISON SOCIALE pour une personne morale NOM D’USAGE (facultatif) : nom d’époux (se)Si véhicule pris en location, cocher la case correspondante : Véhicule en location courte durée  En cas de location longue durée, merci de préciser :

Véhicule en location longue durée 

RAISONSOCIALE DE LA SOCIÉTÉ DE LOCATION, si différente du titulaire

N° SIREN

NOM et PRÉNOM ou RAISON SOCIALE DU LOCATAIRE

N° SIREN, le cas échéant

Domicile (si location, veuillez indiquer ledomicile du locataire)
N° de la voie Extension (bis, ter, .) Type de voie (avenue, etc.) Nom de la voie

Complément d’adresse (Etage, escalier, appartement - Immeuble, bâtiment, résidence - Lieu-dit -Boîte postale) Tél. portable (recommandé) : Code postal Commune

CARACTÉRISTIQUES TECHNIQUES
Marque (D.1) Type variante version (D.2) Dénomination commerciale (D.3) Numéro d’identification...
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