Dops sokoa

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DÉCLARATION DE PERTE
de carte nationale d’identité de passeport
PERSONNE MAJEURE PERSONNE MINEURE

N° 14011*01

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MERCI DE REMPLIR CEFORMULAIRE EN NOIR, EN LETTRES MAJUSCULES ET AVEC LES ACCENTS

Déclarant
Nom de famille:

Homme

Femme

(C’est le nom qui figure sur votre acte de naissance ; ce nom étaitanciennement désigné sous le vocable de «patronyme»)

Nom d’usage : Prénoms : Né(e) :

(Exemple : le nom de famille du mari que souhaite porter une femme mariée, le caséchéant)

(Dans l’ordre de l’état civil)

à:
Jour Mois Année Commune Code Postal Pays

¨

Domicile
Adresse complète :
N° de la voie Extension (bis, ter,.) Type de voie(avenue, etc.) Nom de la voie

Code Postal

Commune

Pays

¨

Caractéristiques du ou des titres
Carte nationale d’identité N° : Délivrée le : A (nom de la personnetitulaire du document) : N° : Délivré le : A (nom de la personne titulaire du document) : Passeport

Par : Pays :

Par : Pays :

¨

Eléments sur la disparition du ou destitres
Date Circonstances détaillées : Lieu

Fait à .............................................................., le Partie réservée à l’administration Autorité recevant ladéclaration : Etablie le : Par :
Cette déclaration ne vaut pas document d’identité.

Signature du déclarant

La loi n°78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l’informatique,aux fichiers et aux libertés garantit un droit d’accès et de rectification des données auprès des organismes destinataires du formulaire. 1 exemplaire à conserver par ledéclarant 1 exemplaire à conserver par l’administration Toute fausse déclaration est passible des peines prévues par les articles 441-6 et 441-7 du nouveau code pénal.

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