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Démarche de soins infirmiers

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Démarche de soins infirmiers

Identification de la personne prise en charge
Nom : Monsieur N.
Prénom : Gérard
Age : 66 ans (née le 10.04.1948)
Situation familiale : Vit seul, sans enfant, dans un appartement du 20ème arrondissement de Paris.
Profession : Retraité.
Prise en charge sociale : possède la sécurité sociale et une mutuelle.
Identification des éléments significatifs
Physique : 1m69 pour 87kg ; IMC = 30.46 -> surpoids
Ne porte pas de lunettes, ni d’appareil auditif
Personne de confiance : Sa sœur
Ses habitudes de vies
Il est droitier, ne fume pas et boit occasionnellement. Monsieur N a un léger bégaiment.
Il est très autonome pour ses soins, nettoie lui-même sa stomie (après éducation faite par une IDE), se douche, se change et mange seul.
La prise en charge ses soins
Date d'entrée dans l'institution : 19.08.2014
Modalités d'entrée : transfert depuis l’unité de réanimation
Motif d'entrée : suivi post-op d’une occlusion sur tumeur du colon
Service/ structure : Chirurgie digestive
Diagnostic médical : occlusion sur tumeur du colon
Intervenants : infirmières, aide soignantes, médecins et internes, diététicienne,
Les antécédents chirurgicaux
Appendicectomie
Les traitements médicamenteux en cours (par jour)
BISOCE GE 1.25mg le matin
HYDROXYZINE 25mg 2cp le soir
DAFALGAN 500mg 2gel/6h (si douleur)
TRAMADOL 1cp/12h
PRIMPERAN 10mg 1cp/8h (si besoin)
INEXIUM 1cp/24h le soir CIPROFLOXACINE 500mg 1cp/12h
METRONIDAZOLE 500mg 1cp/8h
AEROSOL toutes les 8h
Les événements marquants de la prise en charge
21.08 : à jeun pour l’intervention chirurgicale, pose d’une stomie
26.08 : reprise de l’alimentation BYC + HP
Pose d’une VVP et patient mis sous antibiotiques et lovenox pour suspicion de phlébite
08.09 : reprise au bloc opératoire pour ablation de la poche de stomie et reprise du transit
Diagnostic médical
Occlusion sur tumeur du colon
Diagnostics infirmiers
Douleur liée à l’intervention chirurgicale se manifestant par

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