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Libre choix d'activité

4391 mots 18 pages
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Demande du complément de libre choix d’activité
Prestation d’accueil du jeune enfant
Merci de compléter également un formulaire de déclaration de situation.

12324*03

Art. L.531-1, L.531-4, L.531-10 et L.532-2 du code de la Sécurité sociale

Ce qu’il faut savoir
Dès le premier enfant, si vous souhaitez arrêter de travailler ou travailler à temps partiel pour garder vous-même votre ou vos enfants de moins de trois ans, vous pouvez demander le complément de libre choix d’activité. Attention, si vous avez trois enfants ou plus, vous devez choisir dans ce formulaire entre le complément de libre choix d’activité et le complément optionnel de libre choix d’activité.

Vous êtes l’allocataire : merci de rappeler votre identité
Votre nom : __________________________________________________ Vos prénoms (dans l’ordre de l’état civil) : __________________________________________ Votre date de naissance : Numéro d’allocataire (si vous en possédez un) : Numéro de sécurité sociale ou de MSA :
.........................................

Indiquez qui, dans votre couple bénéficier du complément

(allocataire, conjoint, concubin ou pacsé)

demande à

Son nom : _______________________________________________ Sa date de naissance :

Son prénom : ___________________________________________________

Veuillez vous reporter à la page 4 avant de compléter ces rubriques
Vous avez un ou deux enfants vous demandez le complément de libre choix d’activité Cocher cette case Vous avez trois enfants ou plus Vous avez le choix entre le complément de libre choix d’activité et le complément optionnel de libre choix d’activité Vous demandez le complément de libre choix d’activité Cocher cette case Vous demandez le complément optionnel de libre choix d’activité Cocher cette case Attention : le complément optionnel ne peut vous être versé que si vous cessez totalement votre activité. Le choix d’en bénéficier est définitif, vous ne pourrez y renoncer pour bénéficier du complément

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