Dossier réservé aux :

LYCEENS, ETUDIANTS, (et collégiens scolarisés hors Vaucluse ou en lycée technique ou agricole, en MFREO, …)
DOSSIER ARRIVE LE :

DEMANDE DE BOURSE DEPARTEMENTALE ANNEE SCOLAIRE 2012/2013 Dossier à retourner au Conseil général de Vaucluse impérativement avant le 1er décembre 2012
Tout dossier incomplet ou transmis hors délais ne sera pas instruit La suite réservée à ce dossier vous sera communiquée en fin d’année scolaire ETAT CIVIL DU LYCEEN OU DE L’ETUDIANT COORDONNEES DU REPRESENTANT LEGAL
Dans le cas de parents divorcés ou séparés, seul le parent ayant la charge de l’enfant doit remplir cette partie

NOM :…………………………………………………………..

□ Monsieur □ Père

□ Madame □ Mère

□ Mademoiselle □ Tuteur

Prénom :……………………………………………………….. NOM :…………………………………………………………….. Date de naissance :…………………………………………... Sexe : □ Féminin Prénom :…………………………………………………………. Adresse : ....................................................………….......... …………………………..………….……………………………. ……………………………….……….……………….…………. ……………………………………………………………………. Code Postal :……………………. Ville :…………….………… Téléphone : ……………………………………………………..

□ Masculin

SCOLARITE Nom et adresse complète de l’établissement fréquenté : …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………

Cadre réservé au Conseil Général

Cadre réservé au Conseil Général

Enf. à charge

Revenus

SITUATION

N° DE DOSSIER 2012

Père

Prestations

Mère

Autres

Tuteur

TOTAL

SITUATION FAMILIALE DU REPRESENTANT LEGAL A LA RENTREE SCOLAIRE

SITUATION SOCIALE DU REPRESENTANT LEGAL A LA RENTREE SCOLAIRE

□ Marié(e) □ Séparé(e)

□ Concubinage □ Veuf(ve)

□ Divorcé(e) □ Célibataire

Représentant légal :

□ Salarié(e)* □ Invalidité □ Artisan

□ Chômage* □ Longue Maladie □ Commerçant

□ Retraité(e) □ Au foyer □ Exploitant

Nombre d’enfants mineurs à charge :……………………….

Agricole * Profession : …………………………………………………… Conjoint ou