cerfa
RÉPUBLIQUE FRANÇAISE
MINISTÈRE DES AFFAIRES ÉTRANGÈRES

RÉSERVÉ A L'ADMINISTRATION

N° 13-0021

FORMULAIRE DE DEMANDE DE VISA DE COURT SÉJOUR/TRANSIT
(formulaire gratuit)
N° |__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|
CACHET DU POSTE

IMPORTANT :

EMPLACEMENT DU TALON

DATE DU DÉPOT DE LA DEMANDE
DEMANDE TRAITÉE PAR
JUSTIFICATIFS PRÉSENTÉS

TITRE DE SÉJOUR, RESSOURCES, BILLET DE
TRANSPORT, HÉBERGEMENT, VISA DE RETOUR

TOUTES LES RUBRIQUES DOIVENT ETRE COMPLÉTÉES EN MAJUSCULES. EN CAS D'ERREUR OU D'OMISSION, IL NE POURRA ETRE DONNÉ
SUITE A VOTRE DEMANDE. LE FORMULAIRE DOIT ETRE DATÉ ET SIGNÉ PAGE 2.
LES MEMBRES DE FAMILLE DE RESSORTISSANTS COMMUNAUTAIRES AU SENS DU DECRET 94-211 DU 11 MARS 1994 MODIFIÉ N'ONT PAS A
REMPLIR LES RUBRIQUES 12 A 25 A L'EXCEPTION DES POINTS 15, 19, 20, 22 ET 23.

1. NOM
2. AUTRES NOMS (NOM A LA NAISSANCE, ALIAS, PSEUDONYME,NOMS PORTÉS ANTÉRIEUREMENT)
3. PRÉNOM(S)

4. SEXE (*) M
J

5. DATE ET LIEU DE NAISSANCE

M

A

A

F

6. PAYS

7. NATIONALITÉ(S) ACTUELLE(S)

NATIONALITÉ D'ORIGINE

8. SITUATION DE FAMILLE : a) (*) CÉLIBATAIRE

MARIÉ(E)

SÉPARÉ(E)

DIVORCÉ(E)

VEUF(VE)

b) CONJOINT : NOM

DÉCISION DU POSTE

AUTRE(S) NOM(S), PRÉNOM(S)
DATE ET LIEU
DE NAISSANCE

J

M

A

A

DATE :

NATIONALITÉ(S)

MOTIFS :

SI VOTRE CONJOINT VOYAGE AVEC VOUS ET EST INSCRIT SUR VOTRE DOCUMENT DE VOYAGE, COCHER LA CASE SUIVANTE

c) ENFANTS : NE REMPLIRLA RUBRIQUE "ENFANTS"

QUE SI CEUX-CI VOYAGENT AVEC VOUS ET SONT INSCRITS SUR VOTRE DOCUMENT DE VOYAGE

NOMS, PRÉNOMS

DATE DE NAISSANCE
J

M

LIEU DE NAISSANCE

NATIONALITÉ(S)

A

d) NOM ET PRÉNOM(S) DES PARENTS
9. NATURE DU PASSEPORT OU DU DOCUMENT DE VOYAGE
(*) PASSEPORT ORDINAIRE

AUTRE DOCUMENT (PRÉCISER LEQUEL)

NUMÉRO
DÉLIVRÉ LE

CARACTÉRISTIQUES DU VISA DÉLIVRÉ

(rayer les mentions inutiles)

A VTA
B TRANSIT
C COURT SÉJOUR
(*) Nombre d'entrées
1
2
MULT.

ÉTAT OU ENTITÉ ÉMETTEUR DU DOCUMENT
J

M

A

A

EXPIRANT LE

J

M

A

10. ADRESSE PERMANENTE

VALIDITÉ DU ______________
AU ______________________

Tél.