‫ﺍﻟﺑﻳﻭﻣﺗﺭﻱ‬ ‫ﺍﻟﺳﻔﺭ‬ ‫ﺟﻭﺍﺯ‬ ‫ﻁﻠﺏ‬
Formulaire de demande du Passeport Biométrique

‫ﺍﻟﺟﻭﺍﺯ‬ ‫ﺑﻁﺎﻟﺏ‬ ‫ﺧﺎﺻﺔ‬ ‫ﻣﻌﻠﻭﻣﺎﺕ‬

RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE DEMANDEUR N°CNIE ou N° Identifiant pour mineur de12 à 18 ans

Nom

S

O

U

I

S

Prénom

B

I

L

A

L

S

C

D

2

0

7

4

4

L

B

A

S

S

E

T

I
A

B

D

E

‫ﺍﻟﺷﺧﺻﻲ‬ ‫ﺍﻹﺳﻡ‬

‫ﺍﻟﺑﺎﺳﻁ‬ ‫ﻋﺑﺩ‬ ‫ﺑﻼﻝ‬
Date de naissance

JJ/MM/AAAA

1

6

0

Lieu de naissance

R

H

A

F

S

Pays de naissance

M

A

R

O

C

5
A

1
I

9
T

‫ﺍﻟﻣﻐﺭﺏ‬
Adresse

Ville

F

2

E

‫ﺍﻟﺑﺭﻳﺩﻱ‬ ‫ﺍﻟﺭﻣﺯ‬ Code postal

2

0

A

‫ﺳﻧﺔ‬ 18 ‫ﺇﻟﻰ‬ 12 ‫ﻣﻥ‬ ‫ﻟﻠﻘﺎﺻﺭ‬ ‫ﺍﻟﻬﻭﻳﺔ‬ ‫ﺭﻗﻡ‬ ‫ﺃﻭ‬ ‫ﺇ‬. ‫ﺕ‬. ‫ﻭ‬. ‫ﺏ‬ ‫ﺭﻗﻡ‬

5

9

2

A

O

Masculin ‫ﺫﻛﺭ‬

‫ﺍﻻﺯﺩﻳﺎﺩ‬ ‫ﺗﺎﺭﻳﺦ‬
U

N

A

T

O

R

A

N

Z

O

‫ﺗﺎﻭﻧﺎﺕ‬ ‫ﻏﻔﺳﺎﻱ‬
H

O

U

R

Pays
0

0

6

‫ﺍﻻﺯﺩﻳﺎﺩ‬ ‫ﻣﻛﺎﻥ‬

1

S
3

Féminin ‫ﺃﻧﺛﻰ‬

E

‫ﺑﻠﺩﺍﻻﺯﺩﻳﺎﺩ‬
V

‫ﺍﻟﻌﺎﺋﻠﻲ‬ ‫ﺍﻹﺳﻡ‬

‫ﺳﻭﻳﺳﻲ‬

M

A

R

O

C
‫ﺍﻟﻌﻧﻭﺍﻥ‬

‫ﻓﺎﺱ‬ 1‫ﺍﻟﺯﻫﻭﺭ‬ ‫ﻭﻫﺭﺍﻥ‬ ‫ﺷﺎﺭﻉ‬ 220

0

‫ﺳﻧﺔ‬ 12 ‫ﺩﻭﻥ‬ ‫ﻣﺎ‬ ‫ﺑﺎﻟﻘﺎﺻﺭ‬ ‫ﺧﺎﺻﺔ‬ ‫ﺇﺿﺎﻓﻳﺔ‬ ‫ﻣﻌﻠﻭﻣﺎﺕ‬

RENSEIGNEMENTS COMPLEMENTAIRES CONCERNANT LE MINEUR DE MOINS DE 12 ANS Fils / Fille de
(Prénom Père)

Et de (Prénom Mère)

‫ﺑﻧﺕ‬ / ‫ﺍﺑﻥ‬
(‫)ﺍﻷﺏ‬

‫ﻭ‬ (‫)ﺍﻷﻡ‬

‫ﺍﻟﺷﺭﻋﻲ‬ ‫ ﺑﺎﻟﻧﺎﺋﺏ‬ ‫ﺧﺎﺻﺔ‬ ‫ﻣﻌﻠﻭﻣﺎﺕ‬

RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE REPRESENTANT LEGAL
‫ﺍﻟﻬﻭﻳﺔ‬ ‫ﻭﺛﻳﻘﺔ‬ ‫ﺭﻗﻡ‬
N ° Pièce Identité

‫ﺍﻹﻗﺎﻣﺔ‬ ‫ﺑﻁﺎﻗﺔ‬ / ‫ﻭ‬. ‫ﺕ‬. ‫ﺏ‬ / ‫ﺇ‬. ‫ﺕ‬. ‫ﻭ‬. ‫ﺏ‬
CNIE/CIN/Carte Séjour

‫ﺍﻟﺳﻔﺭ‬ ‫ﺟﻭﺍﺯ‬
Passeport

‫ﺁﺧﺭ‬
Autre

Nom
Prénom
‫ﺍﻟﺷﺧﺻﻲ‬ ‫ﺍﻹﺳﻡ‬
‫ﺑﺻﻔﺗﻪ‬
Agissant en Qualité de

‫ﺍﻷﺏ‬
Père

‫ﺍﻷﻡ‬
Mère

‫ﺍﻟﻌﺎﺋﻠﻲ‬ ‫ﺍﻹﺳﻡ‬

‫ﺍﻟﻭﺻﻲ‬
Tuteur testamentaire

‫ﺍﻟﻛﻔﻳﻝ‬
Kafil

‫ﺍﻟﻘﺎﺿﻲ‬
Juge

‫ﻣﻘﺩﻡ‬
Tuteur datif

‫ﺁﺧﺭ‬
Autre

Réservé à l'Administration
‫ﺍﻟﻣﻠﻑ‬ ‫ﺭﻗﻡ‬
N° Dossier

‫ﺍﻟﻁﻠﺏ‬ ‫ﻫﺫﺍ‬ ‫ﻓﻲ‬ ‫ﺍﻟﻭﺍﺭﺩﺓ‬ ‫ﺍﻟﻣﻌﻠﻭﻣﺎﺕ‬ ‫ﺻﺣﺔ‬ ‫ﻋﻠﻰ‬ ‫ﺃﺷﻬﺩ‬

Je certifie sur l’honneur l’exactitude des informations portées sur le formulaire
Fait à: ........................................ .......................................: ‫ﻓﻲ‬

Le:

‫ﺑﺗﺎﺭﻳﺦ‬

‫ﺍﻟﺷﺭﻋﻲ‬ ‫ﺍﻟﻧﺎﺋﺏ‬ ‫ﺃﻭ‬ ‫ﺍﻟﻁﻠﺏ‬ ‫ﺻﺎﺣﺏ‬ ‫ﺇﻣﺿﺎء‬