Dossier de soin

1128 mots 5 pages

Faire : - MTVED d'entrée - Résumé Hospitalisation/Pbs - Analyse du jour : 1er avril 2010

M : Monsieur D. 64ans dans le service de neurochirurgieselon avis IPC, entré pour compression médullaire sur myelome multiple connue depuis 6ans. Troubles sensitivo moteurs des MInf + difficulté à la marche. Perte 10kgs/1mois + Constipation + rétention urinaire+ insomnie+ Anxiété moyenne. ATCD : Avp qui entraibe des fractures et cécité de l'oeil gauche; en 2004 myelone suivie a l'EPC.
T : myelome traité par chimio et radiothérapie, douleur traitée par les morphines et le syndrome dépressif par Prozac; (TRT départ : Skenan 60 + Actiskenan 20 (SB) + Prozac + Stilnox +Inexium 20 )
Equiper de vvp, sv et site implantable
Régime S/Sel lien avec solumedrole. insomnie traité par stilnox
V: anxieux, insomnie
E : Marié, un enfant. Comptable retraité, réseau de soutien : sa femme. accompagné de sa femme a son arrivé, 100% car Ald
D : A jeun 00H, Scan Dorsolombaire ce soir + Intervention prévue demain
RH :
La douleur est importante, traité par 4 antalgiques (perfalgan, topalgique, acupan et morphine) et par le solumedrol (anti-inflammatoire); les morphines entraine le vomissement prit en charge par le zophren. Trouble du transit non traité.
La compression médulaire : anxiété avant le bloc traité par transet et stilnox, préparation au bloc puis en post-op : redons x2, VVp, sonde vésicale, o2, pansements. Les surveillances : douleur, mobilité des membres, paramétrés vitaux, l'état de conscience. J1 : lever, BS, surveillance post op.
Analyse du jour :
J-2 post op : Ce jour, par rapport aux suites opératoire le patient présente une anémie, ablation de redons car donné des traces, présence d'un fébricule a 15h a surveiller. Il est toujours algique EVA 7, mobilité retrouvé au nvx des jambes et orteils. (Si info : bilan psychologique).
Faire un schéma pour faire ressortir les problèmes du patient.
ATCD :

Pb, risques, diagnostics
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Démarche de soins I- Présentation succincte du patient Nom/Prénom : Monsieur S Motif et date d’hospitalisation : Patient admis en médecine physique rééducative le vendredi 6 Septembre pour rééducation d’une névralgie cervico-brachiale c7 associée à une paraparésie prédominant au membre inférieur gauche sur un rachis dégénératif. Définition de la pathologie : La névralgie cervico-brachiale est une compression ou une irritation d’un nerf du cou qui se prolonge le long du bras.….

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Demarche de soin
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* Hypercholestérolémie * Ablation de tumeurs vésicale * Amaigrissement récent de 10kg * Une aphasie * Toux sèche persistante * Encombrement respiratoire Les transmissions de ce jour précisent que * Mr C .JP….

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Démarche de soin Mme B, Clinique Saint Jean Languedoc, Toulouse Mme. B, chambre N°259 Présentation : Mme. B Brigitte est née le ..., elle a .. ans. Elle est entrée en hospitalisation pour une pose de prothèses mammaires. On est à J1 de son hospitalisation.….

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J’ai choisi de prendre en charge Mr O, 17 ans, enfant unique déscolarisé à l’âge de 13 ans vivant avec sa mère d’origine algérienne arrivée en France à 19 ans. Le père de l’enfant déclaré par la mère n’a jamais voulu reconnaitre la paternité même après une procédure judiciaire qui n’a pas abouti et qui a fait beaucoup souffrir Mme O, son fils ne la donc jamais connu. Il est pris en charge par la sécurité sociale et bénéficie de la mutuelle de sa mère. L’histoire….

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Dossier espagne
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en Espagne, un problème difficile à résoudre F.économie 1. des progrès spectaculaires 2. le tourisme un moteur de développement 3. mais les inégalités régionales restent fortes D. Culture 1. une longue tradition artistique 2.….

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Demarche de soin
1155 mots | 5 pages

Mme H. est droitière, ne possède pas d’appareils dentaires. Elle est incontinente urinaire et fécale (changes complets jour et nuit). Aucune allergie ne lui est connue. Depuis novembre 2010, Mme H. est alimentée et hydratée par sonde GPE.….

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Démarche de soin
672 mots | 3 pages

Mme A. Martine est née le 20/04/1960 à Poissy, elle est âgée de 52 ans. Elle entre dans le service de chirurgie ambulatoire le 01/05/2011 pour se faire opérer de varices à la jambe gauche cette opération porte aussi le nom stripping saphène interne gauche (SIG). Le service de chirurgie ambulatoire accueil plusieurs spécialités telles que : orthopédie, ophtalmologie, chirurgie plastique, gynécologie, chirurgie vasculaire,… La chirurgie ambulatoire est un mode de prise en charge permettant d’envisager la sortie du patient dans les heures qui suivent la réalisation d’un acte chirurgical ou d’investigation si certaines conditions dîtes « de sortie » sont respectées. Ce service accueil des enfants à partir de 1an, des adultes et personnes âgées venant du domicile ou de structures extérieures. Mme A. est mariée et habite dans une maison à Arles avec son époux.….

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Demarche de soin
619 mots | 3 pages

Mr P nee le 15 09 45 il est agé de entrée en eclaircie B le 4 03 08 groupe aggir 3 atcd: exogénose ancienne hta avc hémorragique pariéto-occipital en 2004 avec hémiparésie gauche embolie pulmo en 2004 cRISE d'anevrysme iliaque Gauche opéré en 1998 prostatectomie hernie inguinale suspission d'avc abcès au niveau des fesses en 1979 hypothyroidie opéré en 2006 avc ischémique en 1999 lombalgie BPCO syndrome depressif sevère avec alcolisation a commencer en 1987 a cause du surmenage professionnel en 1989 il presentera des troubles de l'humeur , de la mémoire et des extrémité abus de psychotique oedème des membres inférieurs crise d'épiepsie en 2005 histoire: marié en 2000 pour la seconde fois a une fille de son premier mariage a exercée en tant que comptable il est droitier religion: catholique il a risque de chute pour mr p possede une chaise roulante personnel ainsi que des lunettes teintée en vue de sa sensibilité a la lumière il ne présente pas d'allergie il est en chambre double et partage sa chambre avec une autre personne accueilli il a deux phobies connu; les araignée et les serpents c'est un messieur qui aime bcp se balader d'ailleur a ce jour i se promene quotidiennement en autonomie avec sa chaise roulante dans les couloirs et il lui arrive d'aller dehors lorsqu'il a de la compagnie mr P a une passion pour les voitures ,il apprécie en parler et qu 'on lui donne de la documentations a ce sujet il apprécie que l'on laisse la porte de sa chambre il a un régime ordinaire c'est une personne qui mange seul et bien il naime pas les légumes verts cuit en revanche il apprécie un café apres son repas il est fumeur ;avant il fumer un paquet et demi par jour aujourdui il a enormement rédui il serai a trois cigarette par jour environ ttt: calcidose vitamine D 1 sachet ( 1 le matin) c'est un apport en vitamino d -calcique ,ce médicament est actif et indiquée en cas de carences en calcium et en vitamine d il n'est pas….

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* Il nécessite une aide totale lors de la toilette et du repas. Il est important de signaler qu’il est sujet à de fausse route suite à une fracture de la cervicale (C2). Et, il porte une prothèse dentaire. * Monsieur S. porte toute la journée une protection car il est incontinent urinaire et fécale. *….

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Démarche de soins Identité de la personne soignée: Madame B est âgée de 94 ans est née le 21/04/1918 à Reims. Elle vit seul en résidence ARFO sans aucune aide spécifique. C'est une personne de corpulence maigre qui mesure 1m50 pour 38 kilos. Elle était mariée mais veuf depuis 10 ans.….

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Recueil de données de Mme G Jacqueline Présentation de la personne : EHPAD : Établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes Présentation sociale : Nom : Mme Goeusse Nom de jeune fille : Le Philippe Prénom : Jacqueline Date de naissance : Le 15/04/1925 à ROUBAIX âge : 86 ans Lieu d'habitation : EHPAD Chambre : 119 Type d'habitation : Maison de retraite Situation actuelle : veuve Nombre d'enfant : 2 Nombre de petits enfants : 4 Nombre des arrières petits enfants : 2 Personne à prévenir : M. Goeusse Patrice son fils Personne de confiance : idem Mutuelle : M.G.E.N Lille Date d'entrée :….

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GIR 3 : Dépendance corporelle. GIR 4 : Dépendance corporelle partielle. GIR 5 : Dépendance légère. GIR 6 : Pas de dépendance notable.….

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