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MINISTÈRE CHARGÉ
DE L’URBANISME

Demande de

Réinitialiser

Certificat d’urbanisme

N° 13410*02

Cadre réservé à la mairie du lieu du projet

Vous pouvez utiliser ce formulaire pour :
• 
Connaître le droit de l’urbanisme applicable sur un terrain • Savoir si l’opération que vous projetez est réalisable

C U

Dpt

Commune

Année

No de dossier

La présente demande a été reçue à la mairie

le

Cachet de la mairie et signature du receveur

1 - Objet de la demande de certificat d’urbanisme

q a) Certificat d’urbanisme d’information

Indique les dispositions d’urbanisme, les limitations administratives au droit de propriété et la liste des taxes et participations d’urbanisme applicables au terrain

q b) Certificat d’urbanisme opérationnel
Indique en outre si le terrain peut être utilisé pour la réalisation de l’opération projetée

2 - Identité du ou des demandeurs

Le demandeur sera le titulaire du certificat et destinataire de la décision
Si la demande est présentée par plusieurs personnes, indiquez leurs coordonnées sur la fiche complémentaire.

Vous êtes un particulier Madame

q Monsieur q

Nom :

Prénom : 

Vous êtes une personne morale
Dénomination :

Raison sociale : 

N° SIRET :

Catégorie juridique :

Représentant de la personne morale : Madame

q Monsieur q

Nom :

Prénom : 

3 - Coordonnées du demandeur
Adresse : Numéro :

Voie : 

Lieu-dit :

Localité : 

Code postal :

BP :

Cedex :

Si le demandeur habite à l’étranger : Pays :

Division territoriale : 

q J’accepte de recevoir par courrier électronique les documents transmis en cours d’instruction par l’administration à l’adresse suivante :
@
J’ai pris bonne note que, dans un tel cas, la date de notification sera celle de la consultation du courrier électronique ou, au plus tard, celle de l’envoi de ce courrier électronique augmentée de huit jours.