Lettre type pour entreprendre une démarche en vue d'avoir accès à votre dossier médical

(lettre recommandée avec avis de réception)
Nom, Prénoms
Date de naissance
Adresse
N ° de Sécurité sociale
N ° de dossier d'hospitalisation (éventuellement)

Objet: Demande de transmission de dossier médical

Monsieur le Directeur (nom et adresse de l'établissement)

J'ai été hospitalisé(e) dans votre établissement à la date du... et jusqu'au...
J'ai été opéré(e) (ou pris en charge) le ... par le Dr... (précisez le service) qui a pratiqué..(1)

Je vous serai reconnaissant(e) de bien vouloir me faire parvenir, sous huit jours, l'intégralité des documents qui constituent mon dossier médical tel que défini par le décret du 30 avril 2002 de la loi du 4 mars 2002 relative au Droit des malades et à la qualité du système de santé. Ce dossier médical devra comprendre au minimum :

- les bulletins d'entrée et de sortie de votre établissement,
- l'intégralité des prescriptions qui m'ont été conseillées,
- le double du cahier de transmissions des consignes thérapeutiques,
- le dossier de soins et/ou les feuilles de température et de soins infirmiers journaliers,
- l'ensemble des examens de laboratoire,
- (éventuellement) le compte-rendu opératoire établi par le chirurgien qui m'a opéré(e),
- (éventuellement) le document attestant de mon consentement écrit pour le type d'intervention et d'anesthésie pratiquées (ou pour la mise en oeuvre du protocole de traitement),
- (éventuellement) les documents de suivi post-opératoire (feuille d'anesthésie et de réanimation, examens biologiques post-opératoires).

Je souhaite également avoir communication de:
- l'ensemble des radiographies et des examens spécialisés (échographies, scanner, L.R.M., scintigraphies...) qui ont été pratiquées (2),
-toute la correspondance qui a été échangée avec mon médecin traitant ou d'autres spécialistes,
-le compte-rendu d'hospitalisation.

Je vous rappelle que ma demande est