Oui-Oui

| |Oui/Non | | | |Actuel |Fiable |Pertinent |Total | | | | | |Oui/non |Oui/non |Oui/non | |

l’épreuve :      Nom : Oui Prénom : Oui Classe : Oui Année scolaire : Oui Logo de l’établissement : Oui  Le dossier comporte-t-il un titre clair ? Oui La mise en page doit faciliter la lecture.     La police des caractères est-elle de 12 ? Oui Les titres des parties sont-ils identifiables (tapés en gras, numérotés) ? Oui Les paragraphes de chaque partie sont-ils séparés par un interligne ? Oui Les différentes parties du dossier sont-elles identifiables ? Oui Y a-t-il une marge à gauche

Fonction : ………………………………………… Catégorie (entourer la bonne réponse)  : 0 1 2 3 4 étoiles Forme juridique de l’exploitation ( Entreprise individuelle ( SARL ou EURL ( SA ( Autres (précisez) : ………………. Propriétaire des murs : ( oui ( non Mode d’exploitation : ( Exploitation directe ( Location ( Gérance ( Franchise ( Mandat de gestion ( Autres (précisez) : …………………………………. Appartenance à une chaîne ( Intégrée Laquelle ? : ………………………………………………………

(ou de grande instance) du grande instance) du siège social siège social Cessation des paiements Non Possible si < 45 jours Oui Oui Publicité de la procédure Non Eventuellement après conclusion de l'accord pour le rendre opposable aux tiers Oui Oui Oui Gel et déclaration obligatoire des créances Non Non Oui Oui Oui Finalité de la procédure Résolution des difficultés Accord amiable avec les principaux créanciers Moratoire dans le cadre d'un

D’ASSURANCE Responsabilité civile OUI OUI OUI OUI Défense et Recours OUI OUI OUI OUI Assistance Rapatriement NON OUI OUI OUI Assurance Corporelle NON OUI OUI OUI Invalidité Permanente NON OUI OUI* OUI* Dommages au casque NON OUI OUI OUI Dom cardio-fréquencemètre NON OUI OUI OUI Décès Accidentel NON OUI OUI* OUI* Décès cardio vasculaires NON OUI** OUI** et *** OUI** et *** Equipements vestimentaires NON NON NON OUI Dommages au vélo NON NON NON OUI Dommages au GPS NON NON NON OUI * capitaux majorés ** capital

Etes-vous fumeur ? : OUI ; NON Etes-vous un fumeur social ? : OUI ; NON A quel âge avez-vous commencé à fumer ?….. Est-ce que quelqu’un vous a initié à la cigarette ? OUI NON Si oui : famille ami collègues, autre Quelle est la marque de cigarette préférée ? Camel ; Marlboro ; 555 ; Benshon and Edge ; Palmal ; Matinee ; Dunhill ; Davidoff ; vogue Si “Autre”, précisez………. Pourquoi avez-vous choisi cette marque ? Ex : prix / % du tabac / qualité du filtre/ durée de consommation Combien de

34 15 59 www.sudest-mobilites.fr CARPENTRAS VOYAGES ARNAUD : 8 Avenue Victor Hugo - 84200 CARPENTRAS - Tél. 04 90 63 01 82 www.voyages-arnaud-carpentras.com OUI OUI OUI OUI OUI OUI OUI OUI OUI OUI OUI LUNDI LUNDI LUNDI LUNDI LUNDI LUNDI LUNDI LUNDI OUI OUI MARDI MARDI MARDI MARDI MARDI MARDI MARDI MARDI LIGNE 10 MERCREDI MERCREDI MERCREDI MERCREDI MERCREDI MERCREDI MERCREDI MERCREDI JEUDI JEUDI JEUDI JEUDI

garage ? (Oui / Non) - Considérez-vous que la réparation a bien été effectuée ? (Oui / Non / Ne sait pas) - Comment jugez-vous la qualité de l'accueil ? (1 à 5) - Le rapport qualité prix vous semble-t-il correct ? (Oui / Non) - Reviendrez-vous dans ce garage pour une réparation ? (Oui / Non / Ne sait pas) Le tableau de données initiales est représenté sur la page suivant :   | Satisfait | Réparé | Qualité accueil | Q/Prix | Reviendra | C1 | Oui | Oui | 5 | Oui | Oui | C2 | Oui | Oui | 4 |

dernière et joignez un justificatif • Êtes-vous auto-entrepreneur ?  € oui non oui non  € 3 ▶▶ Montant des allocations de chômage (aide pour le retour à l’emploi, autre…) ▶▶ Vous êtes au chômage total ou partiel au moment de la demande  €  € oui non oui non oui non oui non oui non oui non 4 ▶▶ Vous percevez actuellement ou vous avez perçu des Indemnités

Autre régime 0 2 niepce Voie PL 93440 Commune DUGNY 06 65 62 77 14 Adresse e-mail : (facultatif) (bât., esc., ...) Tél. (facultatif) 01 48 36 87 98 OUI NON shadow-acrobate@live.fr (facultatif) Acceptez-vous de recevoir de Pôle emploi ? MOTIF DE VOTRE INSCRIPTION Perte d'emploi précisez : suite à des SMS OUI NON / des e-mails Licenciement économique Démission Fin de mission d'intérim Rupture conventionnelle du contrat de travail à durée indéterminée Licenciement