DÉCLARATION DE CESSION D’UN VÉHICULE
(A REMPLIR PAR L’ANCIEN PROPRIÉTAIRE) Articles R. 322-4 et R. 322-9 du code de la route
Je soussigné(e),
NOM, NOM D’USAGE le cas échéant et PRÉNOM ou RAISON SOCIALE

cerfa
N° 13754*01
Exemplaire n° 1 destiné à l’acquéreur

N° SIREN, le cas échéant

domicilié(e) à :
N° de la voie Extension (bis, ter, .) Type de voie (avenue, etc.) Nom de la voie

Code postal

Nom de la commune

déclare avoir *  cédé   cédé pour destruction le
Jour Mois Année

à
Heures Minutes

le véhicule désigné ci-dessous
(joindre le certificat d’immatriculation)

(A) Numéro d’immatriculation

(E) N° d’identification du véhicule

(B) Date de 1ère immatriculation du véhicule

(D.1) Marque

(D.2) Type variante version

(J.1) Genre national

(D.3) Dénomination commerciale

à
NOM, NOM D’USAGE le cas échéant et PRÉNOM ou RAISON SOCIALE N° SIREN, le cas échéant

Personne physique *  Adresse complète :
N° de la voie Extension (bis, ter, .)

Sexe :

M

F

Personne morale * 

Type de voie (avenue, etc.)

Nom de la voie

Code postal

Commune

Pays

Présence du certificat d’immatriculation * :

OUI

 NON

Si oui, merci de préciser
(I) Date du certificat d’immatriculation (si ancien format d’immatriculation)

ou
Numéro de formule du certificat d’immatriculation ** (si nouveau format d’immatriculation)
Cachet et signature

Si non, veuillez préciser le motif : _________________________________________________________ Fait à _____________________________________________ , le
Jour Mois Année

La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, garantit un droit d’accès et de rectification des données auprès d’une préfecture ou auprès de l’Agence nationale des titres sécurisés par voie postale. Je m’oppose à la réutilisation de mes données personnelles à des fins de prospection commerciale 

CERTIFICAT DE VENTE (à remplir par l’ancien propriétaire)
Je