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  • Publié le : 14 février 2010
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L’organisation hospitalière
L’hôpital occupe une place centrale dans le système de soins : 22 millions de personnes sont hospitalisées chaque année et 10 millions passent par les urgences.
Il constitue également un enjeu financier considérable. En effet, il consomme, à lui seul, près de 45 % de la consommation de soins et biens médicaux.
Les enjeux sociaux et politiques associés àl’hôpital ne doivent pas non plus être négligés.
La politique hospitalière doit ainsi prendre en compte des enjeux de nature très différente, ce qui explique en partie pourquoi la "question hospitalière" est souvent si sensible. C’est une organisation complexe autour d’un système dual (I), qui doit aujourd’hui se réforme pour continuer son adaptation aux évolutions sociétales (II).
*I - Un systèmedual* souvent remanié…
Le système hospitalier repose sur une distinction fondamentale entre les établissements selon qu’ils participent ou non au service public (A). Une profonde réforme intervenue en 1993 met en place 3 axes majeurs autours desquels l’organisation hospitalière commence à s’organiser(B).
Activité d’intérêt général prise en charge par une personne publique ou par une personneprivée mais sous le contrôle d’une personne publique. On distingue les services publics d’ordre et de régulation (défense, justice...), ceux ayant pour but la protection sociale et sanitaire, ceux à vocation éducative et culturelle et ceux à caractère économique. Le régime juridique du service public est défini autour de trois principes : continuité du service public, égalité devant le servicepublic et mutabilité (adaptabilité). Hospitalier (SPH). Parmi les premiers, on retrouve les établissements publics de santé et certains établissements privés à but non lucratif. Ils bénéficient d’une dotation globale de fonctionnement, qui a été instaurée en 1983 et dont la mise en place s’est achevée en 1985.
Les autres établissements à but non lucratif qui n’ont pas opté pour le SPH et surtoutles établissements à caractère commercial ("cliniques") constituent le secteur privé hospitalier. Ils sont financés sur la base de tarifs définis par convention.
Les établissements publics sont les moins nombreux : 1 058 (1 544 avec les privés PSPH établissements privés participant au service public hospitalier à but non lucratif qui ont accepté de prendre en charge une mission de servicepublic) sur un total de 4 203 établissements de santé. En revanche, ils concentrent 65 % des capacités et sont à l’origine de 75 % de la dépense hospitalière (source : DREES, SAE). Le secteur privé est surtout présent sur le créneau des soins aigus (notamment la chirurgie).
Au-delà de cette distinction originelle, les différentes réformes menées pour restructurer et adapter l’offre hospitalière ontfortement rapproché les deux secteurs.
B/Une réforme profonde du secteur hospitalier dans les années 1990
La loi hospitalière du 31 juillet 1991 puis l’ordonnance du 24 avril 1996 portant réforme de l’hospitalisation publique et privée ont apporté des modifications importantes à l’organisation hospitalière. Ces modifications sont de deux ordres.
De nouveaux instruments de régulationL’allocation des ressources s’inscrit dans un cadre de plus en plus régional. Annuellement, dans le cadre de la loi de financement de la sécurité sociale, une enveloppe financière pour l’hospitalisation est définie et répartie entre le secteur public et le secteur privé. La sous-enveloppe réservée au secteur public est déclinée ensuite par régions. Le directeur de l’ARH arrête alors la dotationglobale de chaque établissement. La sous-enveloppe du secteur privé est également ventilée entre les régions et par discipline, sur la base d’un accord national conclu entre l’État et l’hospitalisation privée.
La planification hospitalière tente de mieux prendre en compte les besoins de la population. Jusqu’au début des années 1990, la carte sanitaire constituait le seul instrument de...
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