Cours de droit des affaires
Division de la Formation
FORMULAIRE DE DEMANDE DE BOURSE DE FORMATION
1- IDENTIFICATION DE L’AGENT
- Prénoms : ________________________ -Tel : ______________ - Fax : ______________ - e-mail - Sexe : Masculin / Féminin
- Nom : ______________
- Corps professionnel :______________________ -Mle Solde : __________ / ___ - Poste occupé : ________________________ - Date d’entrée dans la Fonction Publique ; ________________________ - Premier poste d’affectation : _______________________ - Date de prise de service à ce poste : _____/ ____/________
2- IDENTIFICATION DU LIEU DE TRAVAIL ACTUEL Région de : ______________________
- Localité du lieu de travail: ________________________
- Nom de la Structure : 4=PS ; 0=NC ; ; 1=RM ; 2=HOP ; 3=CS
5=MAT
6=AUTR
- Date de prise de service à ce poste
: _____/ ____/________
NC=Niveau Central ; RM=Région Médicale ; HOP=Hôpital ; CS=Centre de Santé ; PS=Poste de Santé ; MAT=Maternité ; AUTR=Autre Type de Formation sanitaire
3- FORMATION SOLLICITEE
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- Quelle est la Formation sollicitée : _______________________________________
- Quel est le lieu de la formation : ____________ - Prénom/nom/tel et e- mail de la personne ou organisme à contacter : _______________________________________ - Quel est le coût de la Formation : _______________________________ - Durée de la Formation : date début : ____________ date fin : ________
Aviez-vous bénéficié d’une bourse de formation continue dans le passé ? Oui
non
Si oui préciser le bailleur et la formation ? ________________________
4-PERTINENCE DE LA FORMATION
Pourquoi vous semble t-il important d’entreprendre cette formation au stade actuel de votre carrière ? …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………