Cours de droit des affaires

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REPUBLIQUE DU SENEGAL ----- -- -----MINISTERE DE LA SANTE ET DE LA PREVENTION ----- -- -----Direction des Ressources Humaines
Division de la Formation

FORMULAIRE DE DEMANDE DE BOURSE DEFORMATION

1- IDENTIFICATION DE L’AGENT

- Prénoms : ________________________ -Tel : ______________ - Fax : ______________ - e-mail - Sexe : Masculin / Féminin

- Nom : ______________

- Corpsprofessionnel :______________________ -Mle Solde : __________ / ___ - Poste occupé : ________________________ - Date d’entrée dans la Fonction Publique ; ________________________ - Premier posted’affectation : _______________________ - Date de prise de service à ce poste : _____/ ____/________

2- IDENTIFICATION DU LIEU DE TRAVAIL ACTUEL Région de : ______________________

- Localité dulieu de travail: ________________________
- Nom de la Structure : 4=PS ; 0=NC ; ; 1=RM ; 2=HOP ; 3=CS

5=MAT

6=AUTR

- Date de prise de service à ce poste

: _____/ ____/________NC=Niveau Central ; RM=Région Médicale ; HOP=Hôpital ; CS=Centre de Santé ; PS=Poste de Santé ; MAT=Maternité ; AUTR=Autre Type de Formation sanitaire

3- FORMATION SOLLICITEE
.

- Quelle est laFormation sollicitée : _______________________________________

- Quel est le lieu de la formation : ____________ - Prénom/nom/tel et e- mail de la personne ou organisme à contacter :_______________________________________ - Quel est le coût de la Formation : _______________________________ - Durée de la Formation : date début : ____________ date fin : ________

Aviez-vous bénéficié d’unebourse de formation continue dans le passé ? Oui

non

Si oui préciser le bailleur et la formation ? ________________________

4-PERTINENCE DE LA FORMATION

Pourquoi vous semble t-ilimportant d’entreprendre cette formation au stade actuel de votre carrière ? …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………...
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