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Votre inscription ne ou à l'accueil), sous réserve de justificatives à fournir. es ho ièc lép s p
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Sauf mention contraire, les réponses aux questions contenues dans ce dossier sont obligatoires.
1
Utilisez un stylo à bille
VOTRE ÉTAT CIVIL ET SITUATION FAMILIALE
✔
M
Mme
Nom de famille (nom de naissance) : Lamarque
Nom d'usage (nom d'épouse, etc.) :
Prénom(s) : Frédéric
Né(e) le 0 2 0 1 1 9 7 2 à Roubaix
Nationalité : FRANCAISE
Marié(e)
Partenaire PACS
Concubin(e)
Célibataire
Veuf(ve) ✔ Séparé(e)/Divorcé(e)
Enfant(s) à charge
N° Sécurité sociale (NIR) : 1 7 2 0 1 5 9 5 1 2 0 2 1 2 8 Autre régime Général
2
clé
VOTRE ADRESSE
N°
Voie
(bât., esc., ...) :
10 B allée Jacques Cartier
Code postal : 3 5 0 0 0 Commune : RENNES
Tél. portable : 0 6 5 9 0 1 1 8 3 0 Adresse email : flamarque35@gmail.com
(facultatif)
Tél. fixe :
(facultatif)
(facultatif)
• Acceptezvous de recevoir vos courriers de convocation et autres correspondances de Pôle emploi dans votre espace personnel sur poleemploi.fr à la place des courriers habituellement reçus par La Poste ?
• Acceptezvous de recevoir par courriel des informations et des enquêtes sur l’emploi et la formation ?
• Acceptezvous de recevoir par SMS et messages vocaux des informations sur vos démarches et sur l’emploi ?
3
✔
✔
✔
NON
NON
NON
DOMICILIATION FISCALE
OUI
• Êtesvous, au titre de la dernière année fiscale, domicilié(e) fiscalement à l’étranger ?
Si oui, indiquez la date à laquelle vous avez transféré votre résidence en France ?
4
OUI
OUI
OUI
NON
(COCHEZ LA CASE QUI CORRESPOND ÀVOTRE SITUATION)
VOTRE SITUATION ACTUELLE
✔
✔
Vous êtes