Dossier médical personnel

médecin 46 II.3.1 page d’accueil du médecin 46 III.3.2 Gérer fiche médical 47 Bibliographie…………………………………………………………………………………………………………………………………….48 Introduction générale La démarche médicale est fondée sur l'observation du malade. La mémoire du médecin était autrefois suffisante pour enregistrer les données relatives aux patients et servir l'exercice médical. Les données médicales étaient rassemblées sous forme d'articles médicaux, de registres à visée épidémiologique, nosologique et administrative

La loi du 4 mars 2002, loi KOUCHNER loi relative à la santé du patient, cette consacre un droit général à être informé sur son état de santé. Elle pose également les conditions d’accès au dossier médical. L’affirmation du droit du malade s’affirme dans un contexte de démocratie du malade : la possibilité du patient de devenir acteur d’où la nécessité d’information de consentement de codécision du malade. Elle s’applique pour tout patient Quelles sont les grands principes dans la loi ? - La loi

souffre, pathologie=>=> Objectifs de soins adaptés au patient =>Qui est le patient ? habitude de vie, besoin fondamentaux => Objectifs de soins adaptés au patient 1.2 Sources Le patient Phase investigatrice L’entourage Le dossier médical actuel et/ou antérieur L’équipe soignante documents Les types d’information Objectives = ce que j’observe Subjectives = ce que dit le patient (pas toujours la vérité, le patient ne dit que ce qu’il a envie de dire) Les informations font

Définition : Technique d'imagerie médicale qui utilise un champ magnétique associé à des ondes de radio fréquence. Cet examen est non invasif. Dans certain cas, une injection de produit de contraste (sans iode, modificateur de comportement tel que le dotarem) peut être nécessaire. Ce type de produit ne peut être injecté chez la femme enceinte ou qui allaite. Durée moyenne : 40 minutes Coût moyen de réalisation: 300€ Irradiation: NON Contre-indications absolues : présence d’objet métalliques

* Respect de la vie privée * Prise en compte de la douleur (soin palliatif) Obligation d’informations Obligation d’informations Règles de transparences Règles de transparences Droit à l’accès direct au dossier médical Droit à l’accès direct au dossier médical Exigence du consentement préalable Exigence du consentement préalable Toute personne a droit à être informée sur son état de santé. Cette info incombe à tout professionnel de santé dans le cadre de ses compétences

mal-être. Je questionne longuement Laura afin de savoir si ce sont les seulles agressions quelle a subi. Elle m'afirme que ce sont les trois seuls cas dans sa vie. Je me penche sur ses antécédent médicaux, le dossier médical n'en mentionne pas, mais je vérifi qu'il ne manque pas une page ou des éléments au dossier. Je fait de même pour les allergies. Laura nous expose ses propres objectifs pour cette hospitalisation, quelle accepte à condition que l'on ne la "pique pas tout le temps" (point sur lequel

me demande cependant quand pourra-t-elle rentrer chez elle. Ne sachant quoi lui répondre, je lui dis que je vais aller me renseigner auprès des infirmières, tout en sachant qu’elle ne retournerait pas chez elle. Je décide donc de regarder son dossier médical et découvre que c’est sa fille qui a décidé de son hospitalisation mais qu’elle a décidé de ne pas en informer la patiente. Son maintient à domicile devenait difficile à cause de chutes à répétition ainsi qu’a cause d’une désorientation spatio-temporelle

ayant fait un AVC hémorragique sylvien droit il y a 19 mois avec pour conséquence une hémiplegie droite massive, une spacicité du côté gauche et une aphasie profonde. Son bras gauche reste cepandant assez mobile. Monsieur P. à gardé selon son dossier médical la majeure partie de ses facultés cognitives, il communique en clignant des yeux. Monsieur P. est soit alité soit en fauteuil roulant, est dépendant pour la toilette, pour se déplacer, pour ses tranferts. Il a besoin d'avoir son repas installé

Prénom Nom de l’établissement Nom du professionnel de santé Adresse complète Madame la Directrice/Monsieur le Directeur ou Adresse du professionnel de santé Adresse de l’établissement Date et lieu, Objet : Demande de communication de mon dossier médical Pièce jointe : une photocopie recto verso de ma pièce d’identité Madame la Directrice/Monsieur le Directeur/Dr/Mme/M., J’ai été hospitalisé(e) dans votre établissement en date du ............ jusqu’au ............ dans le service ........

Gestes vu et/ou effectué durant la période de stage. Avec les aides-soignantes : Isabelle, Nathalie Accueil du patient a son arrivé au bloc Vérification de son identité (nom, prénom, date de naissance) et de son numéro d’entrée sur son dossier médical, son bracelet d’identification et sur la feuille de bloc. Transferts sécurisé du patient du brancard à la table d’intervention. Mise en place des différents dispositifs nécessaire à l’intervention (arceaux, cale bras etc…) Installation de la