Lieu de naissance

plus. Indiquez au dos de chacune des photos le nom, le prénom et la date de naissance de la personne. S 3720d cerfa n° 11573*05 demande d’aide médicale de l’Etat DUW / j / GX &RGH GH O DFWLRQ VRFLDOH HW GHV IDPLOOHV YROHW GHVWLQp jO G DVVXUDQFH PDODGLH le demandeur nom (nom de famille (de naissance) suivi du nom d'usage (facultatif et s'il y a lieu)) prénoms date de naissance lieu de naissance Espace Economique Européen autre nationalité adresse en France code postal

né (e) le (date de naissance) à (lieu de naissance) demeurant (adresse complète avec code postal, ville, ...) de nationalité (nationalité) rajouter la représentation suivante si la personne signataire des statuts n’est pas le soussigné. représenté par (nom, prénom et adresse), mandataire dûment habilité , aux termes d’une procuration spéciale en date ……………… annexée ci-après. - associé (e) 2 : (Nom) né (e) le (date de naissance) à (lieu de naissance) demeurant (adresse

 BULLETIN  DE  PARTICIPATION TOUCHE PAS À MON POSTE Je soussigné(e)............................................................................ (nom, prénom) Né(e) le........................ (date de naissance) à .................................................................. (lieu de naissance) Demeurant à......................................................................................................................................................................... ..................

Né à lieu de naissance le date de naissance, (du mariage ) de Monsieur prénom, nom et de Madame prénom, nom …………………………………………..………………………….... Stipulant en son nom personnel………………………………...……………………………... …………………………………………………………………………………………………. D'UNE PART………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………. 2°) - Mademoiselle prénom, nom, de nationalité française, profession, demeurant à adresse complète, célibataire majeur,…………………………………………………...…………...…. Née à lieu de naissance

CIVIL DU DEMANDEUR ET SITUATION FAMILIALE Nom de naissance : Prénom(s) : Si vous avez obtenu un changement de nom dans un pays étranger Indiquez votre nom actuel : (Joignez une copie de la décision de changement de nom) Sexe : M F Si vous sollicitez une identification, une francisation, ou si vous souhaitez faire une déclaration de changement de nom pour vos enfants mineurs, remplir l'imprimé correspondant. Date de naissance : jour mois Nationalité : année Ou à

ministère de l’éducation nationale, des recrutements externes sans concours d’adjoints techniques de recherche et de formation des établissements relevant du ministère de l’éducation nationale, de l’enseignement supérieur et de la recherche auront lieu, au titre de l’année 2011, dans les établissements publics d’enseignement supérieur et les établissements publics administratifs sous la responsabilité des présidents ou des directeurs de ces établissements. Ces recrutements sont organisés par branche

1 - Presentation de l'auteur : Prénom : Hans Nom : PETER RICHTER Date de naissance : 1925 Lieu de naissance : Cologne en Allemagne Mort en 1993 à Munich 2 - Personnages principales : _ Frédéric : Frédéric est un enfant comme les autres, joueur, joyeux, affectueux, dynamique, décidé, courageux, débrouillard. Le Meilleur ami de Frédéric : Il est discret, sensible, souriant… 3- resumé : L’histoire se déroule en Allemagne de 1925 à 1942. Le livre « Mon ami Frédéric » présente la

Mademoiselle Votre nom de naissance : ______________________________ Votre nom d’époux(se) : _______________________________ Vos prénoms : _______________________________________ Votre date de naissance : Votre pays de naissance : ______________________________ Commune : _______________________Département : Votre nationalité : Française EEE* ou Suisse Autre * Voir liste des pays en dernière page Votre Conjoint, concubin(e) ou pacsé(e) Madame Monsieur Mademoiselle Son nom de naissance : ________________________________

Monsieur ❒ Votre nom (de naissance) : Eventuellement, votre nom d’époux(se) Vos prénoms : Votre date de naissance : Votre nationalité : Votre adresse : Code postal : Commune : française Votre lieu de naissance : de l’Union européenne autre Votre numéro de téléphone ou de télécopie, le cas échéant : Votre profession ou situation actuelle : Vous vivez : seul(e) en couple Depuis le : VOTRE CONJOINT(E), VOTRE CONCUBIN(E) OU VOTRE PARTENAIRE D’UN PACS : Son nom (de naissance) : Eventuellement, son

mois avant la date du mariage Pièces à produire par le ressortissant français : Renseignements relatifs aux futurs époux (formulaires ci-joints). Une copie intégrale (original) d'acte de naissance français datant de moins de trois mois, avec mention(s) marginale(s), délivrée par la Mairie du lieu de naissance en France ou par le Service Central de l'état civil de Nantes pour les Français nés à l’étranger. En cas de veuvage, produire un acte de décès du conjoint. La preuve de la nationalité française