Lieu de naissance

Schengen Photo Le présent formulaire est délivré gratuitement Cachet du poste diplomatique belge 1. Nom(s) (nom(s) de famille) 2. Nom(s) de naissance (nom(s) de famille antérieur(s)) 3. Prénom(s) 4. Date de naissance (année, mois, jour) 6. Lieu et pays de naissance 7. Nationalité(s) actuelle(s) 9. Sexe Masculin 8. Nationalité d'origine (à la naissance) 5. Numéro de carte d'identité (facultatif) RESERVE AUX SERVICES DE L'AMBASSADE OU DU CONSULAT Date d'introduction de la demande: Responsable

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | pays | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | RC ou tenant lieu | | | | | | | | Adresse de la collectivité ou de l’établissement public étranger par laquelle ou pour laquelle l’entreprise est exploitée ( article37 du Code de Commerce) | | | | | | | | | |

ADRESSE PRINCIPALE Etage Résidence N° et voie Lieu-dit Code postal Pays Téléphone Email 26000 France Domicile Portable Bureau 0664661853 Ville valence 13 rue claude chappe 1 Appt Bât Esc Demande n° 11722005 Page 1 sur 6 Formulaire de demande - Carte Familles Nombreuses 4. LES PARENTS Vous êtes Parent 1 Nom d'usage Sexe Lieu de naissance Pays de naissance Date de décès Nationalité France Parent 2 Nom d'usage Sexe Lieu de naissance Pays de naissance Date de décès Nationalité Comores ABI-CHARIFA

avenue Roger Salengro Lieu-dit 69120 Code postal 69120 Pays France Téléphone Domicile Portable Bureau Email Esc malika.saighi@laposte.net Demande n° 22235968 Ville Vaulx en velin 0983344862 0605598835 Page 1 sur 6 Formulaire de demande - Carte Familles Nombreuses 4. LES PARENTS Vous êtes Marié / Séparé Parent 1 Nom d'usage SAIGHI Prénom Malika Sexe Féminin Né(e) le 14/02/1962 Lieu de naissance sedan Département

que celle de la fiche de table et des convocations. 10066/2005 SESSION 2014 NUMÉRO D'INSCRIPTION D/CAFOP/01/2014/88621840 DRENET / DDENET : ABIDJAN 3 NOM : SYLLA PRÉNOM(S) : Abdoulaye DATE DE NAISSANCE : 06/12/1979 LIEU DE NAISSANCE : TIASSALE SÉRIE DU BAC : D CENTRE DU BAC : LYCEE MODERNE D'ISSIA CONTACT(S) : 59897141 Toute fausse déclaration de ma part ou fraude sur l'une des pièces constitutives de mon dossier entraîne l'annulation

ville Lieu et date .............. Objet : Demande de permis de visite Monsieur (Madame) le Directeur, Ou Monsieur (Madame) le Juge, Veuillez trouver ci-dessous ma demande de permis de visite pour : Nom + Prénom + Numéro d’écrou Incarcéré à ………………. (nom de la prison) Vous trouverez ci-dessous les informations me concernant : Nom : Votre nom et prénom Adresse : Votre adresse complète – rue, code postal et ville Naissance : Votre date de naissance Lieu : Votre lieu de naissance

.. Lieu de travail : .............................................................................................. Workplace ............................................................................................................................ Tel./Fax : ........................................................................................................ Motif du séjour : Purpose of visit Date de naissance : Date …...… Mois ………..……… Année ………….. Date of birth Day Month Year Lieu de naissance

| |Carte nationale d'identité |Mairie du domicile |Deux photos d'identité, un |Gratuit |Présence du demandeur | | | |acte de naissance, la | |obligatoire | |Validité : 10 ans | |photocopie du livret de | | | | |

l’administration 1. Nom(s) [nom(s) de famille] (x) BENBOUABDALLAH Date d’introduction de la demande : 2. Nom(s) de naissance [nom(s) de famille antérieur(s)] (x) AIT YAHIA Numéro de la demande de visa : 3. Prénom(s) (x) DJAMILA 4. Date de naissance (jour-moisannée) 08-12-1959 5. Lieu de naissance : Responsable du dossier : ALGéRIE 6. Pays de naissance : Nationalité à la naissance, si différente : ALGéRIE ALGéRIE 8. Sexe Masculin 7. Nationalité actuelle : CHLEF 9. Etat Civil Célibataire

RENSEIGNEMENTS PERSONNELS Nom 4 Prénom(s) Province (au Canada) - État Pays Code postal - ZIP Téléphone (résidence) 5 Sexe  M  F 6 Code permanent du ministère de l’Éducation Adresse - numéro, rue, appartement ou boîte postale Ville Date de naissance aa m j Téléphone (travail) 9 Courriel 7  Citoyen canadien né au Canada Statut au Canada  Citoyen canadien né hors Canada  Résident permanent  Détenteur d’un permis d’études Langue maternelle poste 8  Français  Anglais  Autre Langue d’usage